根據原中國保監會于2006年頒布的《健康保險管理辦法》中對于健康保險的定義，健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
經營健康保險業務的保險公司在實際經營過程中面對諸多不確定的風險，同時也在保險條款設計、費率厘定、核保核賠政策等多個方面制定了防范風險的操作方法。
今天我們來探討保險公司在健康險產品條款設計中都會采取了哪些方式防范風險：
一、等待期
等待期也稱為觀察期、免責期。是指從保險合同生效日或最后一次復效日開始，至保險人具有保險金賠償或給付責任之日的一段時間。
設置等待期主要是為了防止消費者存在“帶病投保”的情況。在等待期內被保險人被確診患有合同約定的疾病及因此疾病導致的醫療費用，保險人不承擔給付保險金的責任，但一般會向投保人無息退保險費。如果被保險人在等待期內因為意外傷害而導致醫療費用，保險公司應承擔給付保險金的責任。
二、免除責任
保險合同中，保險人在承保風險范圍另行約定的不承擔或者限制承擔的責任范圍。保險條款一般采取列舉的方式約定責任免除，健康保險條款也不例外。設置責任免除是為了防止投保人和被保險人的某些故意行為并排除艾滋病、吸食毒品等高風險行為。當發生事故后，首先確定是否在保險責任的方位之內，再判斷是否存在責任免除的情形。若事故在保險責任范圍內，又不存在責任免除的情形，就可認定為保險事故的的發生。
三、免賠額
免賠額是指保險合同中約定的， 保險人不負賠償責任的、由被保險人自行承擔損失的額度。免賠額的設置，使保險公司一方面可以消除小額賠付事故給保險公司導致的經營成本上升，另一方面還有利于效降低保費。同時也可以使得被保險人不會因購買保險而不在乎自身的身體健康。
免賠額又分為絕對免賠和相對免賠。絕對免賠是指保險合同中約定的，當損失在約定免賠額以內時，保險人不承擔損失賠償，損失超過約定免賠額時，保險人只承擔超過部分的損失。
相對免賠是指保險合同中約定的，當損失在約定免賠額以內時，保險人不承擔損失賠償，損失超過約定免賠額時，保險人承擔保險金額之內的全部損失。
四、給付比例
有些健康保險條款中，保險人并不是對所有的醫療費用進行補償，而是設置一個給付比例。發生保險事故后，被保險人也會根據給付比例的約定承擔一定的醫療費用。給付比例的設計，能夠防止被保險人出現過度醫療的情況。當然，市面上也有些醫療險產品只有在特殊情況下才存在給付比例。如投保人在投保時按照有社保的費率繳納保費，而實際發生保險事故后，并沒有通過社保進行報銷。
五、保險金額
保險金額也叫保額，是保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額。保險公司為了規避一些疾病需要花費的高額費用，規定了給付保險金的最高限額。在該額度以下的費用，由保險公司承擔，超過該額度的費用由被保險人自行承擔。
保險金額也分為分項的限額和總限額。分項限額是指保險合同中約定的某種保險事故發生時所給付的限額，而總限額是指整個保險合同約定的給付保險金的最高限額。
保險公司在條款設計時設置一系列的風險防控手段，并不只是為了維護保險公司自身利益，也是為了保護大多數客戶的利益。如果沒有做好風險防范，出現大量騙保、帶病投保的事件，會使得健康險產品的賠付率較高，降低保險公司經營健康保險的積極性，也就無法保證大多數有健康保險需求的投保人能夠購買到適合的保險產品，獲得保險保障。 |
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