記者 | 馮賽琪

　　投保人通過第三方平臺(tái)為自己買了一份重疾險(xiǎn)，之后患上腫瘤住院治療，當(dāng)他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)卻遭到拒賠。

　　之后，他將保險(xiǎn)公司告上法庭。法院一審時(shí)，保險(xiǎn)公司被判不擔(dān)任何責(zé)任，到了二審時(shí)卻被判賠付50萬元足額保險(xiǎn)金。在這個(gè)過程中，為何被投保人會(huì)被認(rèn)定為帶病投保？又為何保險(xiǎn)公司手握合同解除權(quán)卻還要賠付足額保險(xiǎn)金？

　　近日，裁判文書網(wǎng)公布了一則人身保險(xiǎn)合同糾紛的判決書細(xì)節(jié)。

　　買了重疾險(xiǎn)，生病卻遭拒賠

　　2019年5月，深圳的孫先生通過第三方平臺(tái)開心保，為自己購買了一款瑞泰人壽保險(xiǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“瑞泰保險(xiǎn)”）的重大疾病險(xiǎn)。2021年初，因診斷出患有甲狀腺惡性腫瘤，孫先生住院治療，出院后便向瑞泰保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠。

　　但他等來的卻是瑞泰保險(xiǎn)表示將不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的《理賠決定通知書》：“由于在投保時(shí)未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人已存在的疾病/癥狀，影響了我公司的承保結(jié)論，我公司不承擔(dān)本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任”。

　　因無法協(xié)商一致，雙方對(duì)簿公堂。

　　據(jù)北京西城區(qū)法院查明，投保人與被保險(xiǎn)人均為孫先生，該險(xiǎn)種名稱為瑞泰瑞盈重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限至被保險(xiǎn)人年滿60周歲的首個(gè)保單周年日，交費(fèi)年期交至60周歲，基本保險(xiǎn)金額50萬元，基本保險(xiǎn)費(fèi)1480元，保險(xiǎn)合同生效日2019年5月15日。

　　在瑞泰保險(xiǎn)出具的《電子投保單》所附“被保險(xiǎn)人是否目前患有或曾經(jīng)患有惡性腫瘤、性質(zhì)不明的腫瘤或腫塊等疾病或癥狀、是否近一年有新發(fā)或以往既有原因不明的包塊、結(jié)節(jié)或腫物等癥狀”的問題調(diào)查中，孫先生均勾選為“否”。

　　《保險(xiǎn)單》中明確，如果孫先生故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，瑞泰保險(xiǎn)有權(quán)解除本合同。

　　據(jù)瑞泰保險(xiǎn)提供的《調(diào)查報(bào)告》，孫先生曾在2015年11月做過一次體檢，體檢報(bào)告顯示其“甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定”。瑞泰保險(xiǎn)稱，孫先生在平安人壽、中荷人壽處均有投保記錄，平安人壽告知調(diào)查人員已經(jīng)賠付20萬元。法院查明，孫先生還投保了昆侖健康保險(xiǎn)和人保健康，人保健康已于2021年5月15日向其付款50萬。

　　西城區(qū)法院經(jīng)審理認(rèn)為，孫先生在投保時(shí)，明知自己體檢結(jié)果中有甲狀腺結(jié)節(jié)，且該結(jié)節(jié)的性質(zhì)待定，但在填寫投保單時(shí)隱瞞上述疾病，作出不實(shí)陳述。且他在同時(shí)期向多家保險(xiǎn)公司投保類似保險(xiǎn)，存在帶病投保、故意不履行如實(shí)告知義務(wù)之嫌，已足以影響瑞泰保險(xiǎn)決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率。

　　因此根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，瑞泰保險(xiǎn)有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。法院認(rèn)為，孫先生主張瑞泰保險(xiǎn)賠償50萬元保險(xiǎn)金及利息，無事實(shí)和法律依據(jù)，遂判決確認(rèn)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同解除，瑞泰保險(xiǎn)退還第三年的保險(xiǎn)費(fèi)1480元。

　　法院二審：瑞泰保險(xiǎn)有合同解除權(quán)，也應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任

　　之后，孫先生不服一審判決，上訴至北京金融法院。

　　北京金融法院二審認(rèn)為，案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為瑞泰保險(xiǎn)能否行使案涉保險(xiǎn)合同的解除權(quán)，應(yīng)否承擔(dān)案涉保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)否返還1480元保險(xiǎn)費(fèi)。

　　經(jīng)法院審理查明，孫先生投保時(shí)，瑞泰保險(xiǎn)就合同相關(guān)事宜履行了告知義務(wù)，同時(shí)詢問了是否存在原因不明的包塊、結(jié)節(jié)或腫物等多項(xiàng)健康情況，孫先生對(duì)瑞泰保險(xiǎn)列出的疾病或癥狀均作出了否定回答。

　　但是，對(duì)于瑞泰保險(xiǎn)提交的《調(diào)查報(bào)告》，孫先生并未作出合理解釋。因此，法院認(rèn)定孫先生投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，有違誠(chéng)實(shí)信用原則。而他所隱瞞的情況，又會(huì)影響保險(xiǎn)公司是否同意承保以及確定保險(xiǎn)費(fèi)率的決定。

　　此外，案涉保險(xiǎn)合同生效日為2019年5月15日，孫先生于2021年1月11日至1月15日住院治療，順利完成手術(shù)后出院。法院認(rèn)為，孫先生所患疾病確在合同承保范圍，且無法證明他在投保前已經(jīng)患有該病，因此屬于保險(xiǎn)事故。

　　不過，對(duì)于其未及時(shí)告知，而是有意延至2021年7月才申請(qǐng)理賠的情況，法院認(rèn)為，這客觀上直接妨礙了瑞泰保險(xiǎn)及時(shí)行使保險(xiǎn)合同的解除權(quán)。

　　法院二審另查明，孫先生在投保案涉保險(xiǎn)時(shí)為平安保險(xiǎn)的員工。作為保險(xiǎn)從業(yè)人員，他應(yīng)更了解履行如實(shí)告知義務(wù)的必要性、保險(xiǎn)理賠流程以及誠(chéng)實(shí)信用原則的重要性。

　　因此孫先生關(guān)于瑞泰保險(xiǎn)喪失涉案合同解除權(quán)的上訴理由，法院表示難以支持，認(rèn)為瑞泰保險(xiǎn)能夠行使案涉保險(xiǎn)合同的解除權(quán)。

　　關(guān)于應(yīng)否承擔(dān)案涉保險(xiǎn)責(zé)任，瑞泰保險(xiǎn)主張，孫先生所患甲狀腺惡性腫瘤與其投保時(shí)未如實(shí)告知的“甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定”癥狀具備高度相關(guān)性，因此拒絕履行保險(xiǎn)責(zé)任具備合理性。

　　但法院認(rèn)為，瑞泰保險(xiǎn)既不能證明孫先生所患疾病并非保險(xiǎn)合同期間發(fā)生的事故，又沒有及時(shí)明確地行使合同解除權(quán)，僅直接以其在投保時(shí)未如實(shí)告知相關(guān)情況，進(jìn)而影響承保結(jié)論為由拒絕賠償，法院不予支持。法院認(rèn)為，瑞泰保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)案涉保險(xiǎn)責(zé)任。

　　關(guān)于第三年保費(fèi)收取，法院認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同成立二年之內(nèi)，瑞泰保險(xiǎn)不應(yīng)再收取第三年保險(xiǎn)費(fèi)。

　　法院二審判決，維持一審時(shí)解除合同、退還保費(fèi)的部分判決，并改判瑞泰保險(xiǎn)向?qū)O先生支付保險(xiǎn)金50萬元。

　　華東政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)法學(xué)院教授孫宏濤向界面新聞表示，二審判決抓住了案件的關(guān)鍵點(diǎn)。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。在這一案件中，保險(xiǎn)公司在知道了孫先生有關(guān)鍵信息沒有告知的事實(shí)后，沒有在30日內(nèi)及時(shí)解除合同，而是直接拒絕理賠。

　　“保險(xiǎn)公司不能在了解到需要解除合同的事由后，還在無限期地拖延，不行使解除權(quán)而只收保費(fèi)，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后才表示拒賠，這是不公平的。”

　　投保人為保險(xiǎn)從業(yè)者受法院關(guān)注，如何認(rèn)定“帶病投保”存爭(zhēng)議

　　從判決文書看，孫先生是否“帶病投保”、有無如實(shí)告知同樣是這一案件爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，以及他的保險(xiǎn)從業(yè)者身份也受到了法院的格外關(guān)注。

　　“按照我國(guó)保險(xiǎn)法的規(guī)定，投保人的如實(shí)告知義務(wù)是采取“詢問-告知”模式。對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況，保險(xiǎn)人問了，投保人才有必要說，沒問到的不用說，問得不清楚的也不用說。”

　　保險(xiǎn)法律師劉炳瑞向界面新聞表示，壽險(xiǎn)行業(yè)實(shí)際上是采取的代理人制，詢問投保人、記錄投保人的回答、向投保人告知和說明保險(xiǎn)合同責(zé)任、保險(xiǎn)條款等內(nèi)容，都由保險(xiǎn)營(yíng)銷員來執(zhí)行。保險(xiǎn)營(yíng)銷員也會(huì)受到保險(xiǎn)公司專門的培訓(xùn)，他們?cè)诒ｋU(xiǎn)專業(yè)知識(shí)方面，要遠(yuǎn)高于普通人。

　　孫宏濤同樣認(rèn)為，專業(yè)保險(xiǎn)從業(yè)者的身份可能決定了他們會(huì)比一般社會(huì)公眾要更清晰保險(xiǎn)投保的規(guī)則。所以法官在審理時(shí)，會(huì)對(duì)專業(yè)人士要求更嚴(yán)格，因?yàn)橥侗Ｈ巳粲胁宦男腥鐚?shí)告知義務(wù)的情況，可能會(huì)影響合同的成立。

　　按照保險(xiǎn)法的“最大誠(chéng)信”原則，投保時(shí)保險(xiǎn)從業(yè)人員更應(yīng)該理解如實(shí)告知具體要求、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除的情況等內(nèi)容。所以一審法院考慮投保人孫先生的職業(yè)，實(shí)際上也是基于保險(xiǎn)合同的最大誠(chéng)信原則。

　　劉炳瑞表示，保險(xiǎn)合同從法律上講是一種射幸合同，合同的基礎(chǔ)是未來的不確定性事件。比如被保險(xiǎn)人未來是否患某種疾病，就屬于不確定性事件，這是健康保險(xiǎn)合同的基礎(chǔ)。如果你本身就有某種疾病，而再去投保，這就屬于逆選擇風(fēng)險(xiǎn)了，也違背了保險(xiǎn)合同的射幸的性質(zhì)。

　　劉炳瑞進(jìn)一步表示，在上述案件中，被保險(xiǎn)人體檢顯示的是“甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定”，而2021年的診斷是“甲狀腺惡性腫瘤”，所以這兩者之間到底是否明確的因果關(guān)系，也很復(fù)雜。

　　一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士向界面新聞透露，遇到這種情況，單純?cè)儐柾侗Ｈ耸遣粔虻模€需要根據(jù)被保險(xiǎn)人的體檢報(bào)告或者診斷報(bào)告作進(jìn)一步的評(píng)估。像體檢報(bào)告中有不明腫塊的話，“一般可以承保，但是要看腫塊的類型，如果腫塊太大或有惡性可能，我們會(huì)拒絕承保，或者建議腫塊所在位置除外，其他身體部位可以承保”。

　　近日，浦東法院公眾號(hào)也發(fā)布了一起保險(xiǎn)公司以有既往病癥為由拒賠的案件。

　　法院主審法官認(rèn)為，保險(xiǎn)公司作為具有專業(yè)技術(shù)能力的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，針對(duì)體檢結(jié)果有異常提示的被保險(xiǎn)人，如認(rèn)為其今后罹患某種重大疾病理賠風(fēng)險(xiǎn)較高的，可以通過詢問的方式要求被保險(xiǎn)人進(jìn)行健康狀況如實(shí)告知，合理厘定保費(fèi)或排除相應(yīng)承保范圍等方式以控制風(fēng)險(xiǎn)。

　　同時(shí)法院提醒投保人，由于保險(xiǎn)條款的設(shè)計(jì)具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)性，在購買保險(xiǎn)時(shí)要對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)了解，特別要審慎識(shí)別有關(guān)保險(xiǎn)范圍、免責(zé)條款、附生效條件等內(nèi)容，確保購買符合自身保險(xiǎn)利益的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

海量資訊、精準(zhǔn)解讀，盡在新浪財(cái)經(jīng)APP

責(zé)任編輯：張文