原標題：15個抗癌藥納入佛山地方商業(yè)補充醫(yī)療保險，醫(yī)保國家談判后的另一扇窗？

　　作者：謝欣

　　佛山市醫(yī)療保障局、社會保險基金管理局12月23日發(fā)文宣布，實施佛山市商業(yè)補充醫(yī)療保險“平安佛醫(yī)保”，建立“基本+大病”互補的第三重醫(yī)療保障。

　　這也是今年國家醫(yī)保目錄調(diào)整后地方上進行新形式的地方醫(yī)保探索，而此前在南京、珠海市等地方也已有類似的方案出臺。

　　根據(jù)具體參保方案的顯示，佛山市基本醫(yī)療保險參保人可以使用現(xiàn)金或醫(yī)保個人賬戶余額參保，保費為每人185元/年。

　　對于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負擔醫(yī)療費用，參保人投保年度內(nèi)住院（含家床）、門特門慢病種發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計2萬元（含）以上的部分報銷80%，年度累計最高報銷限額100萬元。對于醫(yī)保目錄范圍外的個人自費費用，累計報銷最低點則為2.5萬元，報銷比例60%，年度累計最高報銷限額100萬元。

　　值得注意的是，佛山市與此前深圳、珠海的做法一樣，也將一些未進入國家醫(yī)保目錄的高價惡性腫瘤自費藥納入了報銷范圍。多為國內(nèi)最近兩年新上市的新特藥。包括三款PD-1藥物歐狄沃、可瑞達與拓益、輝瑞乳腺癌新藥愛博新、新基/百濟神州的來那度胺（瑞復美）、衛(wèi)材/默沙東肝癌一線藥物樂衛(wèi)瑪，諾華白血病老藥格列衛(wèi)等共15款腫瘤藥。

　　對于這些腫瘤藥，參保人投保年度內(nèi)使用治療性自費藥累計在1萬元以上，15萬元（含）以內(nèi)的部分，報銷90%。符合資格的參保人須選擇承辦保險機構(gòu)指定的三級醫(yī)院就醫(yī)、購藥或指定藥店購藥。同時還規(guī)定，這些藥品在被納入基本醫(yī)保目錄后自動退出，藥品目錄根據(jù)國家醫(yī)保政策情況適時增補。

　　對于參保人首次投保前已患惡性腫瘤的，也可進行補償，但報銷比例調(diào)整為60%。

　　此外還設有超高額醫(yī)療費用補償，參保人投保年度內(nèi)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險費用補償后的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用累計在20萬元以上、50萬元（含）以內(nèi)的部分（不含年度累計起付標準部分），報銷90%。

　　自從2018年國家醫(yī)保局成立后，一方面是調(diào)整醫(yī)保目錄，對一些高價新特藥、罕見病用藥進行準入談判，另一方面，今年也宣布將停止并清除地方醫(yī)保增補目錄。一方面雖然起到節(jié)約醫(yī)保資金“騰籠換鳥”的目的，但另一方面也限制了地方醫(yī)保靈活性，一些無法通過國談進入國家目錄的高價藥尤其是腫瘤藥，失去了過往通過地方增補目錄惠及患者的渠道，而地方商業(yè)補充醫(yī)療保險這種渠道則不失為另一種創(chuàng)新形式的探索。

　　有醫(yī)保專業(yè)人士對界面新聞表示，本次佛山的政策盡管只能算是一個局部突破（如部分高值自費藥），也只是商保健康險發(fā)展的初級階段（社保愿意提供有限平臺），但相比較過去的商業(yè)險還是有了進步，而且畢竟實現(xiàn)了最初級的社商合作（社保與商保之間有銜接的多層次保障），所以還是有一定的推廣價值。

　　另一角度看，此前就有藥企人士指出，對于今年醫(yī)保談判失敗、或是錯過談判窗口的高價腫瘤藥，藥企也可以在未來通過地方的創(chuàng)新渠道進入地方目錄。不過，無論是佛山、珠海抑或是有類似方案的上海，地方醫(yī)保在提供平臺的同時也允許參保人通過醫(yī)保個人賬戶參保新的商業(yè)保險，而并非完全自費參保，這也對地方醫(yī)保基金的基本面提出了較高要求。

責任編輯：張緣成