來源丨鎂信健康　　

　　近日，由中再壽險(xiǎn)牽頭，聯(lián)合鎂信健康共同編撰的《中國(guó)惠?保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報(bào)告 ——2022 年惠?保可持續(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》正式發(fā)布。

　　近幾年來，惠民保之潮席卷了全國(guó)，老百姓熱情高漲，各地政府、保險(xiǎn)公司、第三方機(jī)構(gòu)紛紛入場(chǎng)，惠民保在各大城市的落地正迎來加速度，因此如何讓惠民保長(zhǎng)期健康可持續(xù)發(fā)展，也成為了社會(huì)各界最為關(guān)注的話題。

　　近日，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)領(lǐng)航企業(yè)中再壽險(xiǎn)協(xié)同創(chuàng)新型醫(yī)療健康服務(wù)平臺(tái)鎂信健康發(fā)布了《中國(guó)惠?保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報(bào)告 ——2022 年惠?保可持續(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》（下文統(tǒng)稱研究報(bào)告），針對(duì)當(dāng)前惠民保行業(yè)的宏觀環(huán)境、發(fā)展脈絡(luò)進(jìn)行了分析，并展望了惠民保的未來發(fā)展趨勢(shì)。

　　據(jù)了解，研究報(bào)告通過梳理近年來惠民保脈絡(luò)，并通過案例和數(shù)據(jù)分析惠民保參保和理賠現(xiàn)狀中呈現(xiàn)的風(fēng)向，從發(fā)展定位、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、商保目錄、數(shù)據(jù)共享、產(chǎn)業(yè)融合以及產(chǎn)品創(chuàng)新6個(gè)維度提出了發(fā)展建議。

　　01 保費(fèi)總收入突破140億，惠民保席卷1.4億國(guó)人

　　作為惠民保市場(chǎng)的深度參與方，鎂信健康持續(xù)協(xié)同保司耕耘業(yè)務(wù)側(cè)，助力惠民保良性可持續(xù)。2022年6月5日，人民普惠保（天津）正式開通投保；6月6日，“杭州市民保2022”升級(jí)上線；內(nèi)蒙古惠民保也已于6月10日上線；滬惠保2022版、青島“琴島e保”2022版也于近日啟動(dòng)投保。

　　鎂信健康高速成長(zhǎng)的背后是惠民保市場(chǎng)的蓬勃發(fā)展。據(jù)研究報(bào)告數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2021年底，已有27個(gè)省份推出了200余款“惠民保”產(chǎn)品，參保總?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費(fèi)總收入已突破140億元。其中僅2021年上市的惠民保產(chǎn)品就達(dá)94款，累計(jì)參保人數(shù)10117萬人，較2020年參保人數(shù)增長(zhǎng)152%。

　　整體上市產(chǎn)品統(tǒng)計(jì)

　　而從保障人群來看，目前惠民保也實(shí)現(xiàn)了兩個(gè)質(zhì)的突破，幾乎可以做到全人群覆蓋。

　　第一，實(shí)現(xiàn)了高齡人群保障的擴(kuò)充。根據(jù)各地惠民保人群的年齡結(jié)構(gòu)匯總粗略統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群整體占比約為35%。研究報(bào)告對(duì)惠民保投保人群年齡整體預(yù)估，惠民保對(duì)60歲以上人群的覆蓋程度超過10%。

　　第二，保障人群由健康體擴(kuò)展至重大疾病既往癥人群。重大疾病既往癥人群的賠付模式中走在前面的，是以杭州“西湖益聯(lián)保”為代表的模式，其兼顧公平性問題，部分產(chǎn)品讓重大疾病既往癥人群的保障水平和健康體保持了一致。

　　從保障范圍來看，惠民保保障責(zé)任從僅保障醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用向保障醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用延伸。特藥責(zé)任的調(diào)整是擴(kuò)大保障范圍的主要手段。研究報(bào)告對(duì)2021年全年上線的48款續(xù)保產(chǎn)品進(jìn)行分析，與前一年產(chǎn)品相比，僅有14.58%的產(chǎn)品提高了價(jià)格，有58.33%的產(chǎn)品通過增加特藥責(zé)任的藥品數(shù)量擴(kuò)大保障范圍，還有10.42%的產(chǎn)品增加了特藥責(zé)任。

　　2021年48款續(xù)保產(chǎn)品較2020年產(chǎn)品責(zé)任變化統(tǒng)計(jì)

　　與此同時(shí)，惠民保市場(chǎng)逐漸走向規(guī)范化，形成了“政府+保險(xiǎn)公司+第三方服務(wù)公司”共同參與的發(fā)展模式。比如上海“滬惠保”項(xiàng)目中，共保體保司為其提供系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)支持，鎂信健康連續(xù)兩年作為滬惠保特藥服務(wù)商為其提供特藥服務(wù)。

　　02 惠民保發(fā)展離不開政府的參與和支持

　　惠民保的快速和高質(zhì)量發(fā)展離不開政府的參與和支持。研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，在2020年至2021年，政府對(duì)惠民保的參與和支持力度明顯提升，因此，從政府行為角度判斷，惠民保將是未來多層次醫(yī)療保障體系中至關(guān)重要的一環(huán)。

　　根據(jù)我國(guó)各地政策對(duì)于惠民保的參與程度不一劃分，可分為政府支持、醫(yī)保指導(dǎo)、政府推動(dòng)和政府主導(dǎo)等四種。

　　政府參與不同形式

　　這四種模式中，政府參與度依次加深。對(duì)政府參與的項(xiàng)目進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，以醫(yī)保局為代表的政府對(duì)惠民保支持力度的最直觀體現(xiàn)在于，個(gè)賬是否開放投保。

　　比如在2020-2021年的惠民保產(chǎn)品項(xiàng)目中，個(gè)賬支持投保參保的平均參保率15.1%，遠(yuǎn)高于無個(gè)賬支持的3.8%，2021年超過一半的產(chǎn)品項(xiàng)目放開個(gè)賬投保支持（包含首年投保以及續(xù)期產(chǎn)品），較2020年個(gè)賬支持產(chǎn)品大幅度提升。2021年主要的參保量貢獻(xiàn)也來自于個(gè)賬開放的城市，個(gè)賬開放城市的參保量達(dá)到2021年全市場(chǎng)參保量參保量占比達(dá)到70%。

　　可以看出，政府的參與和支持是惠民保良性快速發(fā)展的重要支持，2020年至2021年政府參與和支持力度在明顯提升，從政府行為角度判斷惠民保未來將逐漸成為多層次保障體系中至關(guān)重要的一環(huán)。

　　當(dāng)然以醫(yī)保局為代表的政府機(jī)構(gòu)在參與和支持的同時(shí)，也對(duì)惠民保提出了對(duì)保障人群的拓展的需求。眾所周知，由于傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于年齡、健康狀況有嚴(yán)格的要求，導(dǎo)致很多老年人、次標(biāo)體、重大疾病患者都無法投保商業(yè)健康險(xiǎn)。

　　但是在惠民保中，除個(gè)別項(xiàng)目外，都可以做到全人群投保，原先商業(yè)保險(xiǎn)拒絕的人群可投保范圍實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的突破，這激發(fā)了相應(yīng)人群的投保熱情，也讓商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)充分意識(shí)到非高凈值人群在保險(xiǎn)端的需求仍是有巨大潛力的，進(jìn)一步體現(xiàn)出惠民保作為多層次醫(yī)療保障體系重要一環(huán)的作用。

　　03 圍繞籌資與支付，破局可持續(xù)發(fā)展難題

　　面對(duì)惠民保這類既往癥可保可賠的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，如何高質(zhì)量可持續(xù)的發(fā)展成了整個(gè)市場(chǎng)關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)此研究報(bào)告指出，從邏輯上看，惠民保的可持續(xù)發(fā)展需要實(shí)現(xiàn)籌資可持續(xù)和支付可持續(xù)。其中籌資可持續(xù)即持續(xù)保持足夠大的參保量，支付可持續(xù)即在基金管理上能實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)。

　　在籌資端，惠民保需要解決盡可能提高參保和續(xù)保，從而維持高參保率，：產(chǎn)品價(jià)格、政府參與、客戶體驗(yàn)是影響參保的關(guān)鍵影響因素；

　　而在支付端，惠民保需要解決基金應(yīng)該支付什么，支付多少和怎么支付三個(gè)問題。

　　在2020年至2021年已上線惠民保項(xiàng)目中，有超80%惠民保項(xiàng)目都有院外自費(fèi)腫瘤特藥責(zé)任，并且將腫瘤患者院外持續(xù)治療所需的高額藥品以商保正面清單的形式納入保障范圍，當(dāng)前院外自費(fèi)腫瘤特藥責(zé)任已成為惠民保產(chǎn)品責(zé)任標(biāo)配。

　　這樣的好處在于，院外特藥正面清單式的專業(yè)設(shè)計(jì)，將治療當(dāng)?shù)馗吡餍械闹卮蠹膊∷幤芳{入清單，能夠起到合理控費(fèi)的同時(shí)，通過動(dòng)態(tài)化的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)可控地將創(chuàng)新藥品和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)納入清單，與基本醫(yī)保用藥目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)銜接，讓有限的基金支付更多更好的藥品。

　　當(dāng)然有收益亦有風(fēng)險(xiǎn)，目前院內(nèi)自費(fèi)責(zé)任在費(fèi)控上往往是缺乏管理的。從當(dāng)前惠民保賠付情況顯示，院內(nèi)自費(fèi)責(zé)任賠付風(fēng)險(xiǎn)在逐漸擴(kuò)大，對(duì)一些賠付風(fēng)險(xiǎn)較大的城市進(jìn)行調(diào)研顯示當(dāng)前理賠分析結(jié)果顯示惠民保的基金并沒有充分使用在重病、大病的報(bào)銷上，反而是改善生命質(zhì)量的醫(yī)療項(xiàng)目上，這并不符合惠民保的基本定位。

　　由此，研究報(bào)告指出，未來惠民保自費(fèi)腫瘤特藥保障清單自院外拓展至院內(nèi)藥品保障，由腫瘤領(lǐng)域拓展至重特大疾病領(lǐng)域，由單一藥品拓展至藥品、器械耗材及診療項(xiàng)目，勢(shì)在必行。

　　04 通過產(chǎn)融合作探尋未來基建新機(jī)遇，助推惠民保可持續(xù)健康發(fā)展

　　研究報(bào)告指出，目前惠民保的定位體現(xiàn)在對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用，以及引發(fā)健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)深刻轉(zhuǎn)型的作用。因此未來惠民保的發(fā)展路在何方，將對(duì)多層次醫(yī)療保障體系、健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和未來發(fā)展帶來多大影響，將是一個(gè)重要問題。

　　未來的惠民保產(chǎn)品需要惠民保項(xiàng)目主導(dǎo)方多一些底線思維和專業(yè)性思考，不斷積累經(jīng)驗(yàn)、分析產(chǎn)品問題、優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)；同時(shí)積極擁抱產(chǎn)業(yè)融合，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)角度將保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銜接強(qiáng)化，為惠民保的持續(xù)健康發(fā)展提供不竭動(dòng)力。

　　此外，由于惠民保的惠民價(jià)格決定不可能為所有的自費(fèi)藥品和耗材保單，因此控費(fèi)也會(huì)成為未來惠民保突出的需求。而國(guó)家基本醫(yī)保的管理經(jīng)驗(yàn)表明，制定目錄是控制基金支出、維護(hù)基金安全、促進(jìn)臨床醫(yī)藥技術(shù)合理使用的有效手段。

　　因此研究報(bào)告表示，未來商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)通過合理制定惠民保目錄能夠提升基金的支付效率，實(shí)現(xiàn)有限的基金支付更多更好的衛(wèi)生需求。以國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄的機(jī)制為借鑒，借助惠民保的契機(jī)，探索商保目錄落地的理論、應(yīng)用和運(yùn)行機(jī)制。

　　研究報(bào)告還建議，未來要打通醫(yī)保數(shù)據(jù)和商保的互聯(lián)互通。惠民保作為高頻發(fā)生的醫(yī)療險(xiǎn)，不管在高效核保理賠，還是精準(zhǔn)控費(fèi)、成本測(cè)算、風(fēng)險(xiǎn)管控等層面均對(duì)醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)打通提出了更迫切的需求。

　　因此亟需政府部門加強(qiáng)對(duì)惠民保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理。

　　一是規(guī)范數(shù)據(jù)采集、應(yīng)用，包括數(shù)據(jù)的采集、調(diào)用、存儲(chǔ)、接口連接；

　　二是規(guī)范連接的準(zhǔn)入主體和形式，明確醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)接主體，保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)對(duì)接主體；

　　三是提升醫(yī)保數(shù)據(jù)的開放度，通過應(yīng)用保險(xiǎn)科技促進(jìn)有序互聯(lián)共享。

　　而一旦惠民保打破了過往保險(xiǎn)公司“單打獨(dú)斗”的發(fā)展局面，就能夠成功到吸引政府、各類諸如鎂信健康的第三方服務(wù)公司、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)方等跨行業(yè)的紛紛參與，惠民保也能夠與各市場(chǎng)主體發(fā)揮各自資源稟賦在惠民保發(fā)展創(chuàng)新產(chǎn)融合作，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，共同探索未來基建新機(jī)遇。

　　據(jù)了解，本次研究報(bào)告是系列報(bào)告中的主旨報(bào)告。在未來，中再壽險(xiǎn)和鎂信健康還將有系列專題報(bào)告相繼發(fā)布，圍繞本次研究報(bào)告做的包括各個(gè)話題展開論述，其中包括惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等多元熱門話題，持續(xù)為惠民保平穩(wěn)健康發(fā)展保駕護(hù)航，歡迎繼續(xù)關(guān)注。

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責(zé)任編輯：余坤航