來源：華夏時報

　　華夏時報記者 于娜 北京報道

　　騙保案件頻發背后折射的是醫藥流通規則變化帶來的沖擊。

　　近日，天津寶坻區人民法院發布消息稱，某醫院院長及實際負責人劉某因伙同他人以虛假就醫、購藥等方式騙取醫保基金280余萬元，被判有期徒刑10年，并責令其退賠相應醫保資金，該案件所涉及的其余104人也受到了不同刑事處罰。

　　打擊欺詐騙保專項整治行動已進入第四個年頭。國家醫保局公布信息顯示，自2019年起至今，僅國家層面曝光欺詐騙保案例有10期87例，涉及違規資金近1.4億元。2021年，全年共檢查定點醫藥機構70.8萬家，查處41.1萬家，追回醫保資金234億元。

　　但是在監管持續高壓下，仍有醫藥機構和不法分子以更加隱蔽的方式頂風作案，騙保新手段不斷涌現，如定點醫療機構與耗材供應商內外勾結，“套標”使用耗材進行聯合騙保；又如，醫院各部門偽造耗材供應商銷售清單、發票、手術記錄等協同騙保等。

　　5月31日，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局，決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查，重點對定點醫療機構血液透析、高值耗材領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金行為進行檢查。

　　“加強醫保基金監管的同時，還要升級管理機制，改變‘貓鼠游戲’。”醫藥產業戰略顧問周樹向《華夏時報》記者表示，過去醫院和醫保基金站在對立面，醫院被動接受監管，一旦收入壓力大時就想打醫保基金的主意，所以騙保現象難以杜絕。不論是DRG/DIP支付方式改革，還是藥品器械和高值耗材的集中帶量采購，倒逼醫院運營管理機制的根本轉變。

　　騙保案件頻頻曝光

　　近兩年，隨著國家和地方加大對欺詐騙保行為的打擊力度，陸續有套保騙保案件浮出水面，僅在2021年的醫保專項整治行動中，就有5000余名犯罪嫌疑人相繼落網，其中包括不少院長、副院長等醫院管理層。

　　2021年9月，湖南省醫保局通報了一起騙保典型案例。2016年至2018年期間，湖南衡東某醫院原院長荊某茜安排醫院醫保科科長鄧某和放射科醫生謝某通過偽造住院病人CT診斷意見書累計騙保27.63萬元，案發后三人皆被判刑，其中，荊某茜以詐騙罪被判期徒刑3年2個月，并處罰金2萬元。

　　2021年10月，據最高人民法院披露，浙江嘉興南湖一護理康復醫院以“掛空床”的方式虛構醫藥費用，騙取醫療保障基金達115.6萬余元（其中14.1萬余元尚未核發），醫院股東馬某、院長郭某某均以詐騙罪分別被判有期徒刑10年、8年，并處15萬元、10萬元的罰金。

　　2021年3月，安徽某百姓醫院上至院長下至普通醫生長期參與騙保，累計騙取醫保基金金額達210余萬元，最終該院21人獲刑，其中院長卞某某作為主犯被判有期徒刑11年，并處罰金100萬元，副院長曹某某被判處有期徒刑4年。

　　2022年1月，浙江金華市一家醫院因存在虛構理療服務、虛構住院（掛床住院）等涉嫌欺詐騙保行為以及亂收費問題，違規金額達137萬多元，該院院長（實際負責人）楊某某、副院長邱某某分別被判有期徒刑6年、1年9個月。

　　而在不久前，國內頂級三甲醫院驚現騙保案的消息更是令人震驚。4月20日國家醫保局通報，同濟醫院在2017年1月—2020年9月期間，通過串換、虛記骨科高值醫用耗材，騙取醫保基金2334萬余元，共被處罰金5900萬余元，暫停骨科8個月涉及醫保基金使用的醫藥服務。且向公安、衛生健康、紀檢監察等有關部門移送該案問題線索。另外，還發現武漢同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬元，目前仍在進一步核實處理中。

　　盈科律師事務所律師郭干輝向《華夏時報》記者表示，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。對構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　“集采+零加成”能否改變行業生態

　　騙保和腐敗已經成為醫療領域的兩大“毒瘤”。

　　對于上述騙保案中的醫院，尚未有醫生接診率、已收治的醫保患者數量等情況統計，有業內人士在接受媒體采訪時表示，一些醫院采取串換方式騙保，多與醫生的收入與科室的收支結余掛鉤有關。

　　河北一家醫院的退休醫生告訴《華夏時報》記者，不論是患者自費，還是醫保結算，錢都不可能直接到個人那里，都是留存在醫院資金賬戶，但是套保、虛高報價等能增加科室賬面收入，科室的收入分配自然也跟著提高了。

　　2009年新醫改啟動，藥品零加成從此拉開帷幕。直至2017年4月，國家衛生計生委、財政部、中央編辦等七部門聯合發布《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，要求在2017年全面推開公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成。2018年2月，國家衛計委宣布我國公立醫院已全面取消藥品加成。

　　更為顛覆性的是，2018年12月，藥品的“4+7”集采試點打響了全國降價的第一槍，此后隨著藥品國家集采的不斷推進，昔日高價藥的價格出現“腰斬”，動輒降幅超過80%、90%以上。

　　截至今年2月，國家組織藥品集采已開展6批、共采購234種藥品，涉及市場金額約占公立醫療機構化學藥和生物藥采購金額的30%。前六批藥品集采平均降價53%，心臟支架平均降價93%，人工髖、膝關節平均降價82%，有力地擠出了價格虛高空間。

　　藥品平臺采購數據也顯示，全國公立醫療機構藥品總費用在使用量持續放大的情況下，穩中有降，2019年為8655.6億元，2020年為7836.8億元，降幅近10%。

　　藥品流通領域規則的變化沖擊著大大小小的醫院，收入壓力突增，為此各部門多次發文禁止將科室收入和醫生薪酬直接“掛鉤”，但是現實卻是復雜的，有的三甲、大醫院“富得流油”，有的鄉鎮小醫院卻連醫護加班費都成問題。

　　5月19日，江蘇省衛健委轉發一則消息。2020年12月至2021年10月期間，江蘇省灌南縣新安鎮一個衛生院25種藥品的醫保結算量遠超庫存量，套保1.2萬余元。經調查，這個醫務室的醫護人員經常加班，但經費緊張。陳某于是授意醫務人員多刷藥品套保，套出的錢用于加班補助。

　　即使這樣的違規行為背后，折射出鄉鎮衛生院的經費緊張問題，但套保騙保等醫療腐敗都不應該是醫院可選的路。

　　國家醫療保障局《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）公布，吹響了DRG/DIP 支付方式改革的號角， DRG/DIP 支付方式改革推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變。按照病種付費后，醫院在有限的醫保支付價的范圍內，在保證醫療質量安全的前提下，優化和降低成本，可以獲得合理的病種盈余。

　　周樹認為，隨著DRG支付改革的逐步推開，醫院在合理、安全診療過程中省下來的錢，醫保會通過DRG這個工具返還給醫院，醫院可以合法合規地有盈余，從而不再覬覦醫保基金的“肥肉“，雙方共同合理使用醫保基金。

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責任編輯：宋源珺