原標題：分子封面|易榕：疫情中的美國商業健康險市場和醫療服務

　　作者：易榕Milliman（明德咨詢）大中華區醫療管理咨詢業務部負責人、合伙人

　　出處：微信公眾號‘保險業風險觀察’

　　“希望通過本文，讀者能了解其中的經驗教訓，以期對疫情后中國的衛生保健行業有積極意義。”

　　一、前言

　　COVID-19疫情從集中暴發迄今已約一年。作為一個全球性事件，它對世界經濟、社會、政治、科學技術，甚至宗教信仰等方方面面正產生著深刻的影響。與此同時，疫情還在不斷反復，一波未平一波又起。各國在疫情防控和疫苗開發方面雖有不同程度的相互參考借鑒和援助，但都依據各自社會文化、健保制度和公共衛生體系的特點，采取了不同的防疫路徑。

　　本文回顧總結過去一年疫情中美國商業健康險市場和醫療服務體系所經歷的一些挑戰和應對措施。為了更好地理解美國市場的反應，本文同時也提供了一些背景知識。之所以關注美國，是因為美國商業健康險市場是所有西方發達國家中體量最大、活躍度最高的，其與政府醫保項目間的互補互動，以及在歷次改革中積累下來的經驗教訓，一直是世界各國商業健康險學習借鑒的典型之一。

　　二、美國商業健康險市場和醫療服務的演進

　　在討論COVID-19對美國商業健康險市場的影響之前，我們不妨先簡單回顧一下美國商業健康險和醫療機構的演進歷程，因為這個演進過程與經濟發展、人們對健康長壽不斷提升的需求、生物醫學技術的進步，包括疫苗的開發和接種、公共政策和市場機制的建立等，都有著密切的關系。

　　100年前的美國，醫療技術初級簡陋，對很多疾病束手無策，醫療支出也極低。同時，因病喪失工作能力帶來的經濟損失遠高于醫療支出，因此人們對疾病保險的需求遠高于對健康險的需求1（疾病保險（sicknessinsurance），針對因傷病而喪失工作能力的收入補償保險；健康險（health insurance），涵蓋因傷病導致的住院和其他診療服務產生的費用。）。之后的幾十年隨著國民收入的提高、醫療技術的進步（1922年胰島素開始臨床試驗，1945年青霉素開始大批使用，1955年開始廣泛接種小兒麻痹癥疫苗），醫療開支不斷上升，人們對健康險的需求也相應提升。20世紀30—40年代，非營利性的藍盾藍十字保險公司成立，最初只涵蓋住院開支，逐步延伸到涵蓋門診服務。20世紀40—60年代，營利性的商業健康險公司紛紛出現并與藍盾藍十字展開競爭。在這20年間，美國通過了一系列法律和規則，通過制度和稅率等級制鼓勵雇主為雇員和家屬提供健康險。

　　到20世紀60年代，美國國會立法建立了聯邦Medicare（主要服務65歲以上人群）和各州的Medicaid（服務低收入和殘障人群）健保計劃。20世紀70年代，以總額預付的形式支付醫療費用的Health Maintenance Organizations（HMO）紛紛出現，其初衷是控費，但因各種原因，如醫療新技術的飛速發展，HMO對持續增長的醫療費用的控制收效甚微。20世紀80—90年代，美國雖然也嘗試過不同類型的控費手段，但整體上看這些嘗試都不很成功。

　　2000—2020年，美國醫改的重點有兩個，除了控費這個永恒的主題，還有解決無保險人群的涵蓋問題。例如2010年3月正式通過的Patient Protection and Affordable Care Act 法案（亦稱“平價醫療法案”或“奧巴馬醫改”）旨在解決無保險人群的覆蓋問題，同時也賦予了聯邦衛生部一些特殊權限和靈活性，便于其嘗試新型的支付方式改革。過去10年雖然政府換屆帶來了一些不確定性，但商業健康險的發展相對穩健。

　　目前，86%的美國人的健康險或者醫療服務管理是由商業健康險公司涵蓋或者負責運營的（見圖1）。截至2019年，勞動力市場中12%的人從事醫療服務業，創造的國民收入占全美GDP的17.7%2。

　　商業健康險公司一般是通過與獨立的醫療機構合作來解決醫療需求。傳統的做法是雙方通過合同協議制定醫療服務項目的單價，即按項目付費的支付方式（fee for service）。這樣的支付方式讓獨立醫療機構來控制做多少項目，容易滋生浪費的、低價值的，甚至有害于患者健康的醫療服務，歷來為各界所詬病。奧巴馬醫改出臺10年以來，聯邦政府不斷推進以醫療價值和人群健康為核心的支付制度改革，即Accountable Care Organization （ACO）模式，將部分風險轉給獨立醫療機構，進而減少不必要的醫療項目。過去幾年內，商業健康險公司紛紛效法也嘗試了類似的改革。

　　ACO是一個大型綜合醫療聯合體，基本能解決病人全部的醫療需求。從純財務的角度看，ACO的總收入可以概括為：

　　總收入=病人數量×病人年均醫療支出×微調因子（包括健康風險、地區差異）

　　對于成熟的大型醫療聯合體來說，總收入基本穩定而且可知。要有盈利就必須在保證人群健康的基礎上努力控費防病。低價值和無效的醫療服務等于增加成本減少結余，因此診療行為會有很大轉變。ACO模式過去幾年一直有所增長，但并不適用于所有的保險公司和醫療機構。在COVID-19疫情暴發之前，fee for service仍然是主流的支付方式。

　　三、疫情中的美國商業健康險和醫療服務

　　（一）疫情失控

　　自2020年1月21日至12月30日，美國本土確診COVID-19病人累計逾1900萬人，死亡人數超過了33萬人。疫情初發時傳染還都是集中在幾個國際化大都市。第二波疫情高峰發生于7—8月間，當時居家令放松，各州紛紛開始重啟經濟活動。入秋以來，尤其經過了11月底的感恩節和12月的圣誕節，每日新增病例居高不下。因地域、地方政治、文化、醫療條件和防控措施的差異，COVID-19對各州的影響大相徑庭。人口集中的大都市傳染率和死亡率曾經一度高于其他地區，現在這個趨勢已經完全逆轉。

　　（二）醫療支出整體下滑，不同類別的醫療項目受影響不一

　　疫情暴發初始的2020年3—6月，病人受限于居家令、恐于被傳染，醫療服務使用率全面驟降。4月份是2020年醫療支出的最低點，比前一年低了近1/3。住院率曾一度不到往年的60%。病人自認為可以暫緩延后的項目，如乳腺癌、直腸癌和宮頸癌排查，甚至比往年降低了約90%。至7—8月醫療服務使用率才開始逐步回升。相比住院和診療服務，處方藥的支出變化受影響不大，只比2019年低了0.5%。12月初的統計顯示，全美醫療開支比上一年同期下降了2.4%（見圖2）。

　　疫情下，在傳統fee for service支付方式下的醫療服務機構收入大幅下滑。第一波疫情最嚴重的時候，一些規模小的醫療機構因現金流不足而倒閉，部分中等甚至大型醫療機構裁員或停薪減薪。據美國勞工局統計，2020年3月下旬到4月初，醫療服務業裁員達43000人。至4月底，醫療服務業裁員高達140萬人。

　　相比之下，接受ACO支付方式的醫療機構收入保持穩定。鮮明的對比使一些在fee for service支付方式下的醫療服務機構開始認真考慮向ACO模式轉型。然而這是一個與時間賽跑、與疫情對賭的過程。一方面，ACO模式不能一蹴而就，需要時間準備和財力投入，重新搭建內部組織架構和經營模式，更要建設承擔財務風險的能力和數據分析能力，有多重門檻需要跨越。即使成立了ACO，實現診療行為的轉變、真正做到以人群健康為核心的防病控費仍需時日。另一方面，ACO模式下既有成功的典型也不乏失敗的例子，很多大醫療機構對于這個模式望而卻步。疫苗研制成功開始量產接種、新一屆政府上臺后，如果疫情在短期內能得到有效控制，醫療需求顯著回升，這些機構向ACO轉型的動力就不會很大。

　　（三）轉向遠程醫療

　　為了保證患者就醫同時維持現金流，不少診所和醫療機構開通了遠程醫療和線上問診。疫情初發時，率先實踐遠程醫療的機構還常被邀請與業界同行在線分享經驗。聯邦政府也通過緊急法案，拓寬了Medicare遠程醫療的服務內容，并保證在疫情期間，在線問診項目的費率與當面就診一致。據美國CDC統計，遠程醫療在總理賠中的占比從2019年6月的0.16%增加到2020年6月的6.85%。在7—8月疫情稍微得到控制后，在線問診的流量相應下降。進入11月后，天氣變冷且疫情控制不力，遠程醫療的就診量就又有所回升。

　　美國遠程醫療發展已經有較長時間。目前，聯邦政府的診療目錄上大約有250個遠程服務項目，包括COVID-19疫情期間80多個臨時增加的項目。這些項目適用于新病人和已建檔的病人，可以是實時（如視頻或電話問診）或非實時的（如讀片），可以是雙向（病人與醫生雙方都參與）或單向的（如讀片），一些項目在臨床規范允許的情況下可以僅用音頻，也有一些項目要求必須有視頻和音頻。

　　在美國市場，遠程醫療的發展不是純粹的技術問題，還需要有配套的支付制度。在fee for service支付方式下，遠程醫療項目是否能進入診療目錄，費率高低是關鍵。在ACO模式下，因為總額收入相對固定，遠程診療方式靈活便利而且相對成本比當面問診低，會更容易被采用。在線問診還有一個意想不到的優點，就是讓醫務人員能直接觀察到病人的居家狀況和生活環境，例如，行動不便的病人家中家具是否擺放合理、家庭成員對患者的照顧和態度等。對病人的深入了解有助于健康管理，防病控費。

　　（四）精神健康和行為健康

　　COVID-19不僅是一個影響多個臟器的嚴重的傳染病，人們被迫改變生活和社交方式，對心理健康的影響也非常大。美國CDC調查3發現，2020年4—6月間，41% 的受訪者經歷了至少一種不良心理狀況，26%的受訪者出現與壓力有關的反應或創傷，13% 的受訪者開始或增加使用具依賴性的藥物以應對COVID-19，11%的受訪者在30天內曾認真考慮過自殺。與此同時，對精神健康和行為健康專科服務的需求增加。因其純咨詢特質，較容易實現在線問診，據明德咨詢統計4，精神健康和行為健康專科服務費用占全部遠程醫療的理賠費用高達44%。

　　（五）2020年商業健康險理賠下降，短期出現超額利潤

　　美國有900多家商業健康險公司，其中，最大的25家公司加起來占有市場近73%的份額5，其他中小公司多局限于州內業務，有些甚至只在州內部分地區營業。疫情中，各公司因其體量、業務線、地理分布和經營模式的不同，受到不同程度的影響。

　　整體來說，商業健康險公司雖然增加了疫情檢測和治療的直接理賠，但其他常規理賠減少的幅度更大，不少公司賠付率（medical loss ratio， MLR）一度低于聯邦法律規定的80%。為了避免因MLR過低而引發保費返還，保險公司紛紛設法增加會員的福利。同時，為了幫助網絡內的醫院診所渡過財務難關，很多保險公司也提供了現金墊付。

　　（六）2021年商業健康險產品設計和定價

　　美國健康險產品的設計和定價都在前一年春夏季完成。2021年的健康險保費是在2020年3—4月制定的，而那時美國國內對新冠病毒的傳染機制、診療和防治手段的認識還都非常有限。信息有限加上疫情走勢不明朗，這對于負責產品設計和定價的精算師們是個巨大的挑戰。總體來看，2021年的保費與2020年基本持平，但有以下幾點業界非常關注：

　　●美國商業健康險市場板塊主要受就業、收入和年齡影響。疫情造成大規模失業和停薪，而且在不斷反復，使得參保人在板塊間流動，造成各個板塊發病率、就醫模式和理賠形態發生變化。

　　● 政府緊急救助政策的力度和持續性會繼續影響美國的就業率和宏觀經濟表現。業界對2021年的宏觀經濟形勢預判有可能存在誤差。

　　● 疫苗的安全性、有效性和時效還待考察。目前，我們接觸到的保險公司都表示保險計劃會覆蓋新冠疫苗。

　　● 醫學界目前對新冠肺炎患者的中長期健康和醫療需求尚不清楚。

　　● 被推遲延后的擇期手術、常規篩查等醫療服務是否在未來會有井噴式的理賠，是否會對醫療機構造成沖擊、對理賠造成重大影響。

　　● 從長遠來看，強制隔離期、社會經濟和選擇性護理的放緩對慢性疾病和心理健康存在重大影響，可能會增加未來的醫療服務使用率。

　　四、結束語

　　未來的一到兩年，隨著疫苗的量產和廣泛接種，疫情反復的頻度和幅度會逐步降低，各種經濟社會活動也會日趨正常。COVID-19危機中美國市場出現的各種應激機制和創新，是否會持久下去，現在下定論還為時尚早。希望通過本文，讀者能了解其中的經驗教訓，以期對疫情后中國的衛生保健行業有積極意義。

　　作者在此感謝Milliman美國同事Wendy Liu和Annie Man的協助，以及實習生Jonathan Mu提供的背景研究。

　　1．疾病保險（sicknessinsurance），針對因傷病而喪失工作能力的收入補償保險；健康險（health insurance），涵蓋因傷病導致的住院和其他診療服務產生的費用。

　　2.https：//www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealth Expend Data/．

　　3.https：//www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6932a1-H.pdf．

　　4.https：//www.milliman.com/en/insight/the-emerging-need-for-telehealth-approaches-for-the-treatment-of-mental-illnesses．

　　5.Ng， M．， Ng， K．， Song， S．， Emara， A．， et al“U.S． Healthcare Insurance Market Concentration from 2001 to 2016： IncreasedGrowth in Direct Written Premiums and Overall Decreased Market Consolidation”，Cureus． 2020 Mar； 12（3）；e7491．

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責任編輯：王婉瑩