原標(biāo)題：【深度】14年了，為何病人和醫(yī)院都遲遲不能接納商業(yè)健康險(xiǎn)？ 

　　記者：任悠悠

　　又是一個(gè)去請(qǐng)求會(huì)診的日子。只是去的人不是患者，而是浙江微甲醫(yī)院保險(xiǎn)辦公室的主任吳亞芳。

　　微甲醫(yī)院是國(guó)內(nèi)首個(gè)甲狀腺、乳腺疾病專科醫(yī)院，也是一家由醫(yī)生集團(tuán)全資成立的民營(yíng)醫(yī)院。醫(yī)院成立不久便被納入省級(jí)和市級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷單位，不僅如此，還有很多帶著商業(yè)健康險(xiǎn)過(guò)來(lái)就診的患者。因此，作為保險(xiǎn)辦公室主任的吳亞芳總是在醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間打轉(zhuǎn)。

　　手里攥著一位剛在本院做完甲狀腺手術(shù)的患者病歷資料，吳亞芳嫻熟地上到浙江某大型三甲醫(yī)院的病理科那一層，拿出患者的病理玻片要求會(huì)診，病理科醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況出具會(huì)診單。這也是她最需要的東西。

　　通常按照正常流程，做完手術(shù)之后，被保險(xiǎn)人只需出具保險(xiǎn)條款上認(rèn)可的醫(yī)院給予的相關(guān)證明，就可以直接去保險(xiǎn)公司走賠付流程。但是，幾乎在所有的大型醫(yī)療保險(xiǎn)條款上寫著，被保險(xiǎn)人可以獲得賠付的條件之一就是需要出具二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院的證明。

　　也正因此，即使擁有一支三甲醫(yī)院主任級(jí)別打造的甲乳團(tuán)隊(duì)的微甲醫(yī)院，還是需要為購(gòu)買了商業(yè)健康險(xiǎn)的患者代辦公立醫(yī)院的相關(guān)證明。“雖然不是太大的事，但總歸沒(méi)有公立醫(yī)院能夠直接去理賠來(lái)的方便。”吳亞芳對(duì)界面新聞表示。

　　“現(xiàn)在的商業(yè)健康險(xiǎn)公司對(duì)民營(yíng)醫(yī)療關(guān)注得少，所以對(duì)諸如醫(yī)生組建的醫(yī)療集團(tuán)一無(wú)所知。”一位從事保險(xiǎn)業(yè)15年的資深業(yè)務(wù)員對(duì)界面新聞如此表示。這不能怪商業(yè)健康險(xiǎn)公司，內(nèi)憂與外患都決定了它現(xiàn)在的狀態(tài)。

　　時(shí)間回到2005年。當(dāng)年，人保健康、平安健康、瑞福德健康（由陽(yáng)光健康更名而來(lái)）、昆侖健康等四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司開(kāi)業(yè)，開(kāi)啟了中國(guó)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)實(shí)質(zhì)性的步伐。

　　根據(jù)中銀國(guó)際證券的《保險(xiǎn)行業(yè)2019年中期策略》統(tǒng)計(jì)，“健康險(xiǎn)”的定義涵蓋了四種險(xiǎn)種——重疾險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失險(xiǎn)和護(hù)理險(xiǎn)。

　　這些年商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)迅速。根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，2018年中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入38016.62億元，同比增長(zhǎng)3.92%，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入5448.13億元，同比增長(zhǎng)了24.12%，在產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)中增長(zhǎng)幅度最大。

　　但數(shù)據(jù)仔細(xì)推敲便另有乾坤：健康險(xiǎn)的占比僅為14.3%，較壽險(xiǎn)（54.5%）、產(chǎn)險(xiǎn)（28.3%）業(yè)務(wù)相比規(guī)模仍舊很小。

　　不僅規(guī)模小，專業(yè)健康險(xiǎn)公司整體上看業(yè)務(wù)也不盡如人意。最新的一波公司財(cái)報(bào)顯示，目前共有7家持牌的專業(yè)健康險(xiǎn)公司，除去和諧健康因被銀保監(jiān)會(huì)接管而未披露2018年年報(bào)外，其余6家都紛紛亮出了成績(jī)，其中人保健康（0.2億元）和平安健康（1.44億元）實(shí)現(xiàn)盈利，但其余4家都出現(xiàn)了不同程度的虧損。

　　更“慘”的是《2016-2017保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理白皮書》的剖析——目前，市場(chǎng)上6家專業(yè)健康險(xiǎn)公司（不含瑞華健康）原保險(xiǎn)保費(fèi)收入總和占健康險(xiǎn)行業(yè)原保費(fèi)收入總量不到三分之一，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售仍主要依賴于壽險(xiǎn)公司和財(cái)險(xiǎn)公司。

　　“健康險(xiǎn)規(guī)模有限，而其中重疾險(xiǎn)的性質(zhì)類似于壽險(xiǎn)，理賠額度和醫(yī)療行為無(wú)關(guān)，真正能解決醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題的是醫(yī)療險(xiǎn)，市場(chǎng)份額更少，主要是因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面對(duì)處于壟斷地位的公立醫(yī)院體系缺乏有效的控費(fèi)手段。”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心特約研究員賀濱告訴界面新聞。

　　國(guó)際上評(píng)定國(guó)家保險(xiǎn)普及程度的指標(biāo)通常有兩個(gè)，分別是保險(xiǎn)密度和保險(xiǎn)深度。根據(jù)瑞再研究院sigma報(bào)告，2018年中國(guó)保險(xiǎn)密度為406美元，位列全球第44位，同時(shí)期的全球平均水平為682美元；保險(xiǎn)深度為4.22%，位列全球第38位，與全球平均水平6.09%相差1.87%。

　　在中國(guó)，2017年重疾險(xiǎn)占到健康險(xiǎn)的比例為56.8%，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)僅為32.3%。

　　根據(jù) 2017 年《社會(huì)藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)顯示，2017 年中國(guó)中等收入家庭人口占全國(guó)家庭總?cè)丝诘谋壤秊?/p>

　　37.4%。安永在2016年對(duì)全國(guó)主要城市的2000名目標(biāo)客戶進(jìn)行了健康險(xiǎn)調(diào)研，調(diào)研結(jié)果顯示，個(gè)人收入越高，有公司提供額外健康險(xiǎn)福利的人數(shù)占比越高。

　　這一點(diǎn)，與獲得經(jīng)緯投資的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卓正診所的情況相似。卓正診所方面告訴界面新聞，在其2019年門診量逾32萬(wàn)的客戶群里，超20%是商業(yè)健康險(xiǎn)客戶，且多是以公司集體購(gòu)買保險(xiǎn)等方式為主的高收入群體。

　　然而，也有人選擇儲(chǔ)蓄型的重疾險(xiǎn)而非消費(fèi)型的商業(yè)健康險(xiǎn)，甚至任何保險(xiǎn)都不夠買。《2018中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展指數(shù)報(bào)告》顯示，認(rèn)為自身發(fā)生重大疾病風(fēng)險(xiǎn)大的受訪者中，有82.1%尚未購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)；47.8%的受訪者認(rèn)為有必要購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，但其中已購(gòu)買的比例僅6.7%。

　　“不相信保險(xiǎn)公司，都是騙子。”王麗的媽媽就屬于堅(jiān)定派，只要一提買保險(xiǎn)就搖頭反對(duì)，更別說(shuō)非儲(chǔ)蓄型的商業(yè)健康險(xiǎn)了，“每年白給保險(xiǎn)公司那么多錢了。”

　　“保險(xiǎn)數(shù)目繁多，里面條條框框太多，別說(shuō)老百姓不清楚，連我們很多業(yè)務(wù)員也不一定講的清楚。”前述資深保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員表示，不能排除健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)員隊(duì)伍中存在急功近利的人，帶著蒙混的心態(tài)進(jìn)行銷售，給整個(gè)銷售市場(chǎng)帶來(lái)很不好的影響。

　　綜上所述，就算有了新“國(guó)十條”等政策出臺(tái)，居民可支配收入的上漲等有利因素的加持，健康險(xiǎn)也發(fā)展得不溫不火，更不必提及發(fā)揮其控費(fèi)作用。

　　“數(shù)據(jù)啊，沒(méi)數(shù)據(jù)，怎么做產(chǎn)品，怎么做風(fēng)險(xiǎn)控制？”一位不愿透露姓名的專業(yè)健康險(xiǎn)公司的精算師告訴界面新聞。

　　一款保險(xiǎn)產(chǎn)品的誕生，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、定價(jià)、責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)算、償付能力管理、資產(chǎn)負(fù)債的匹配等各方面，都離不開(kāi)數(shù)據(jù)的支持。“保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品定價(jià)需要醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷情況，醫(yī)保社保的數(shù)據(jù)以及院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用使用情況的數(shù)據(jù)，如果沒(méi)有這些數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)公司很難開(kāi)發(fā)產(chǎn)品。由于商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展剛處于起步階段，給醫(yī)院帶來(lái)的收入占比也僅有大概3%左右，外加數(shù)據(jù)涉及到患者個(gè)人隱私，因此醫(yī)院也不會(huì)進(jìn)行主動(dòng)分享，這也是制約當(dāng)前健康險(xiǎn)發(fā)展的重要因素。”

　　盡管從國(guó)家層面上是支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的信息共享，然而離具體實(shí)行還有一段距離。

　　中國(guó)社會(huì)科學(xué)院大學(xué)研究生院的尚鵬輝曾寫《制約我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的突出問(wèn)題》，其中就提到基本醫(yī)保業(yè)務(wù)由國(guó)家醫(yī)保局管理，商業(yè)健康保險(xiǎn)由銀保監(jiān)會(huì)管理，要加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)需要多部門聯(lián)動(dòng)，但具體由哪個(gè)部門牽頭支持暫不明確。

　　除了頂層設(shè)計(jì)之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是難過(guò)的一坎。

　　《中國(guó)保險(xiǎn)》曾撰文寫到，理論上，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有眾多需要關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)，比如核保、理賠和醫(yī)療過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)管理等。但是，兩者屬于不同的行業(yè)，經(jīng)營(yíng)管理方式差別很大：保險(xiǎn)公司作為營(yíng)利性企業(yè)，而公立醫(yī)院管理方式為事業(yè)單位。兩者無(wú)論是獲得彼此支持還是在達(dá)成共同利益上，都尚未看到普遍認(rèn)可的、可持續(xù)發(fā)展的模式。

　　截至2018年末，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13億人，幾乎算得上全民參保。而公立醫(yī)院幾乎能看作是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，并以龐大的體量穩(wěn)坐多年“老大哥”的寶座，因此商業(yè)健康險(xiǎn)攜的14年發(fā)展歷程和小體量用戶在其面前話語(yǔ)權(quán)很弱。

　　“中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品雖然數(shù)量多，但同質(zhì)化比較嚴(yán)重。尤其是在尚未形成與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)專家及數(shù)據(jù)資源深度協(xié)同的前提下，帶病保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)模型有待建立及完善，整體上健康險(xiǎn)產(chǎn)品尚停留在面對(duì)健康人群的階段。”中國(guó)健康保險(xiǎn)工作委員會(huì)沈堅(jiān)副秘書長(zhǎng)告訴界面新聞。

　　無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的同步協(xié)同，保險(xiǎn)公司只能通過(guò)其他外圍辦法獲取數(shù)據(jù)，“通過(guò)國(guó)家圖書館、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局等第三方發(fā)布的數(shù)據(jù)進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)。”前述資深保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員告訴界面新聞。

　　在被“一手遮天”的格局下，健康險(xiǎn)也并非無(wú)路可走，除了現(xiàn)在市面上暢銷的“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”外 ，非公醫(yī)療或許是其翻盤的拐點(diǎn)。

　　只是，這個(gè)“拐點(diǎn)”目前還處在發(fā)展階段。

　　“大型公立醫(yī)院畢竟是事業(yè)單位，有醫(yī)保控費(fèi)管著，過(guò)度治療的情況雖然存在，但是不會(huì)太過(guò)分。民營(yíng)醫(yī)院就不同了，它是以營(yíng)利為目的，容易存在過(guò)度治療的情況。”前述資深保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員告訴界面新聞，早些年，民營(yíng)機(jī)構(gòu)的名聲不佳，多有宰客騙保的情況發(fā)生，更有莆田系之流，視人健康為印鈔機(jī)，肆意妄為。

　　即便情況已經(jīng)有了逐步的改善，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)等級(jí)也還需要提升。界面新聞曾報(bào)道過(guò)，中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)郝德明在第二屆醫(yī)交會(huì)上透露，社會(huì)辦醫(yī)的行業(yè)的社會(huì)信用建設(shè)形勢(shì)還非常嚴(yán)峻，“我們有2.2萬(wàn)多家醫(yī)院，53萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在網(wǎng)上簽約全國(guó)社會(huì)辦醫(yī)服務(wù)承諾書的不超過(guò)4000家。”

　　盡管民營(yíng)醫(yī)院在前兩年數(shù)量上已超過(guò)公立醫(yī)院，但就目前的業(yè)務(wù)體量而言，民營(yíng)醫(yī)院對(duì)健康險(xiǎn)公司的大佬們還少了些吸引力，《2018年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2018年公立醫(yī)院診療人次為30.5億人次，民營(yíng)醫(yī)院僅為5.3億人次。

　　可是現(xiàn)實(shí)是赤裸裸的——居民個(gè)人醫(yī)療支出費(fèi)用不斷上漲，國(guó)家醫(yī)保控費(fèi)步步升級(jí)，要緩解前兩者的壓力，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用是必不可少的，這也是各大機(jī)構(gòu)稱其為藍(lán)海的原因之一。

　　總有邁出第一步的人。

　　微甲醫(yī)院院長(zhǎng)周功力告訴界面新聞，被保險(xiǎn)人要獲得賠付，就得拿到全國(guó)二級(jí)公立以上醫(yī)院的診斷證明這一局面有望被打破。目前，有兩家專業(yè)健康險(xiǎn)公司就是否將微甲醫(yī)院納入保險(xiǎn)直付醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估洽談，這一步在他看來(lái)是意義非凡：“以往很多擁有商業(yè)健康險(xiǎn)的客戶是被只能在二級(jí)以上公立醫(yī)院就醫(yī)的條款限制住，現(xiàn)在作為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的我們也能同公立醫(yī)院一樣，開(kāi)具能直接有賠付效應(yīng)的診斷證明了。”

　　“雖然最初吃螃蟹的人是基于彼此的信任，但只有越來(lái)越多的有質(zhì)量的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，才能慢慢培育起商業(yè)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)。”周功力告訴界面新聞。

責(zé)任編輯：潘翹楚