原標題：院長帶頭騙保，夫妻倆一年開幾百種藥……醫(yī)保詐騙大案細節(jié)曝光！
來源：中國銀行保險報
記者 朱艷霞
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截至9月底，全國公安機關共破獲詐騙醫(yī)保基金案件1246起，追繳醫(yī)保基金2.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關停處置醫(yī)藥機構277家。
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今年初，四川省達州市公安機關成功打掉以四川達州宣漢縣民泰醫(yī)院為幌子的騙保犯罪團伙。
據(jù)介紹，自2018年5月被納入到醫(yī)保定點醫(yī)療機構后，該院院長就以醫(yī)院為掩護，開始有組織地實施詐騙醫(yī)保基金的違法犯罪活動。
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其中，市場部以硬性指標拉病人找資源，醫(yī)院職工每介紹一個病人提成300元；
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醫(yī)生辦虛開、多開藥品和診療檢查項目、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位；
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檢驗科修改病人檢查系數(shù)指標，從而達到騙取病人辦理住院的目的；
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護理部編造護理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計費、銷毀多開藥品、耗材；
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院辦按照申報要求負責醫(yī)保病歷整理，申報國家醫(yī)保資金。詐騙所得醫(yī)保基金除用于支付醫(yī)院日常運行成本外，全部用于股東分紅、市場部提成。
經(jīng)查，該院已向醫(yī)保局申領醫(yī)保基金1073余萬元，并先后收治來自四川、安徽、河南、重慶、貴州等5省市醫(yī)保住院病人5059人次，院長等人通過虛構165人掛名住院228次，僅這一項就騙取醫(yī)保資金近百萬元。
而這僅僅是近些年來醫(yī)保基金詐騙犯罪的“冰山一角”。
發(fā)布會現(xiàn)場
近日，在公安部召開的新聞發(fā)布會上，公安部刑事偵查局二級巡視員王永明介紹，今年4月9日，公安部會同國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合部署開展依法打擊欺詐騙保專項整治行動。截至9月底，全國公安機關共打掉犯罪團伙251個，抓獲犯罪嫌疑人3819名，破獲詐騙醫(yī)保基金案件1246起，追繳醫(yī)保基金2.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關停處置醫(yī)藥機構277家。
而宣漢縣民泰醫(yī)院正是發(fā)布會披露的民營醫(yī)院詐騙醫(yī)保基金的典型案例。據(jù)了解，目前警方已抓獲包括醫(yī)院院長在內的犯罪嫌疑人47名，凍結涉案資金140余萬元，繳獲一大批虛假病例、會計賬本等涉案物品，涉案金額高達1100萬元。
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除上述手段外，非法販賣藥品往往也與詐騙醫(yī)保基金活動密切相關。
公安部食品藥品犯罪偵查局二級巡視員許成磊在發(fā)布會上稱，由于醫(yī)保回收藥品特別是在非法回收藥品價格和轉手倒賣價格之間存在較大獲利空間，一些不法分子受利益驅使，采取多種多樣的手段，從事非法經(jīng)營醫(yī)保回收藥品犯罪。
江蘇鎮(zhèn)江近期破獲了一起相關典型案例。有一對50多歲的夫妻江某和許某，均患有并不嚴重的相關疾病，然而兩人幾乎每天都要去市內各大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心開藥，經(jīng)常一天要跑好幾家醫(yī)藥機構買藥。
在2020年，江某開了120余種藥，價值超過15萬元；許某也開了100多種藥，價值超過23萬元。
夫妻二人的異常買藥行為引起了警方的注意。通過排查，當?shù)鼐匠榻z剝繭深挖打掉20余個醫(yī)保詐騙團伙，目前已抓獲犯罪嫌疑人180名，收繳涉案藥品約3萬盒，扣押凍結涉案財物、資金總價值達2000余萬元。
無獨有偶。此前，上海市公安機關也破獲了一起非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案件。經(jīng)查，2020年初以來，為牟取非法利益，池某等犯罪團伙組織人員定期蹲守在上海市多家醫(yī)院門口，以藥價3至5成的價格向就診人員收購醫(yī)保藥品，或收購他人醫(yī)保卡到醫(yī)院、藥店等醫(yī)保定點單位冒名使用騙開藥品，積少成多獲取大量藥品貨源。
隨后，在無藥品經(jīng)營資質的情況下，犯罪嫌疑人通過社交軟件對外招攬經(jīng)銷商，以藥價6成左右的價格對外銷售牟利，并與本地民營門診部相互勾結，在以虛開藥品購買單據(jù)、騙開高價中藥材等方式，在醫(yī)院空刷醫(yī)保卡直接騙取醫(yī)保基金，并將騙開的藥品銷售牟利。
上述典型案件顯示，醫(yī)保詐騙存在開藥人、藥販、中間商、藥店四個環(huán)節(jié)，總體呈現(xiàn)網(wǎng)狀結構，每一個環(huán)節(jié)都是這張巨大“利益網(wǎng)”的一個節(jié)點。
這些開藥人在醫(yī)院買了藥，并不是自己用，而是加價賣給藥販；藥販將開藥人開的藥收集起來，再加價賣給掌握藥店資源的中間商；中間商將藥分揀、包裝后，再加價銷售給藥店；藥店則通過其銷售渠道，將這些藥賣給普通消費者，只是這些藥品進貨、銷售一般不入賬，而是體外運行。
詐騙醫(yī)保基金黑產(chǎn)環(huán)節(jié)多、鏈條長，所以，遏制醫(yī)保詐騙，一方面相關職能部門和醫(yī)院要進一步加強監(jiān)管，遏制無病虛開、有病多開等異常開藥現(xiàn)象；另一方面藥店銷贓作為關鍵一環(huán)，必須嚴格藥店藥品銷售溯源機制，全力堵住漏洞。
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國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長、二級巡視員段政明在發(fā)布會上表示，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關廣大群眾的切身利益。國家醫(yī)保局成立以來，一直把打擊欺詐騙保作為首要任務來抓，初步構建起打擊醫(yī)保欺詐騙保的高壓態(tài)勢，醫(yī)保欺詐騙保案件普發(fā)、頻發(fā)的局面得到初步遏制，醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得一定成效。
2018年至2020年醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構171萬家次，查處86萬家次，追回醫(yī)保基金348.75億元。
“但同時也要看到，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻，欺詐騙保案件仍然時有發(fā)生，如安徽太和縣、河北省成安縣欺詐騙保案件，都引起社會廣泛關注。這再次警示我們，打擊欺詐騙保的任務仍然十分艱巨，需要常抓不懈。”段政明強調。
段政明介紹，今年國家醫(yī)保局將專項整治行動與日常監(jiān)管有力結合，強化打擊欺詐騙保工作的針對性與全面性，提升基金監(jiān)管效能。1—8月，全國共檢查定點醫(yī)藥機構51.66萬家，查處21.25萬家，其中行政處罰3297家，暫停協(xié)議9777家，取消協(xié)議2398家，追回醫(yī)保基金88.12億元。
此外，國家醫(yī)保局將聯(lián)合公安部印發(fā)《關于加強打擊詐騙醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，繼續(xù)深化部門聯(lián)動長效機制，始終保持打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為的高壓態(tài)勢，推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作向縱深開展。
責任編輯：陳嘉輝
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