原標題：重疾險理賠難，難在何處？

　　來源：人民法院報

　　隨著國民健康意識的不斷提高，近幾年，健康險市場方興未艾，重疾險成為健康險發展的主力軍。重疾險，即重大疾病保險，是指保險公司經辦的，以被保險人罹患保險合同約定的重大疾病為給付保險金條件的一種商業保險。

　　據媒體報道，目前國內重疾險在健康險業務總保費中占比近60%，而伴隨著市場的壯大，重疾險理賠糾紛也不斷增加。相較于普通健康險，重疾險的賠付金額更大，投保人申請賠付時，重疾本身已經是對患者家庭的沉重打擊，但江蘇省蘇州市虎丘區人民法院在司法實踐中發現，重疾險的賠付成為了第二道難關，從疾病界定理解偏差，到免責條款存在爭議，到提示說明與如實告知真相難解，“交鋒”一直在投保人和保險公司間上演……

　　“重疾”概念復雜難解

　　“明明就是腦腫瘤，怎么重疾險就是賠不了呢？”韓雪抹著淚對法官說。

　　韓雪的老公劉強，是家里的頂梁柱。為了給家庭多份保障，韓雪為劉強買了一份重疾險，基本保險金額為10萬元。一年后，劉強在吃飯時忽然意識喪失，雙眼上翻，口角流涎，四肢抽搐。搶救后，醫生診斷其患有右側顳葉膽脂瘤，并做了開顱切除手術。

　　突如其來的打擊，讓韓雪全家陷入困境。翻出重疾險合同，韓雪發現良性腦腫瘤在理賠范圍內，又咨詢了醫生得知膽脂瘤屬于良性腦腫瘤，懷著希望地找保險公司理賠，卻被“當頭潑了冷水”。

　　公司表示，保險合同中，良性腦腫瘤這一病種附有一個排除條款：腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。劉強患的膽脂瘤，雖然是良性腦腫瘤，但同時屬于腦囊腫，因此無法獲賠。

　　法庭上，面對韓雪的指責，保險公司喊起了冤：“這個條款不是我們自己寫的，是參照中國保險行業協會和中國醫師協會出臺的規范制定的，這是全行業都在使用的條款。”

　　劉強的代理律師反駁稱，劉強所患的膽脂瘤屬于良性腦腫瘤的一種，且并未明確列入保障范圍的排除情形中；而且，合同中有關良性腦腫瘤的定義條款是公司提供的格式條款，如果對該條款有兩種相反的結論，那應該作出對于提供格式條款者即保險公司不利的解釋。

　　經協商，雙方達成調解協議，保險公司向劉強支付保險金8萬元。

　　“如實告知”對錯難分

　　保險投保中，投保人負有如實告知義務，重疾險也自然如此。然而，“如實告知”聽起來簡單，卻往往成為重疾險理賠中爭議的焦點之一。

　　王鳴在蘇州經營一家規模不錯的飯店，平時應酬較多，抽煙喝酒都是日常。年過三十的他健康意識提高了，他找到一起吃過幾次飯的保險業務員張超，讓妻子陳燕作為投保人，為自己買了一份重疾險。一年后，王鳴不幸確診為肝部惡性腫瘤。

　　申請理賠時，王鳴和保險公司圍繞“投保前是否如實告知”展開博弈。保險合同簽訂的當天上午，王鳴因肛門腫痛到醫院做檢查，B超單顯示他“肝區回聲不均勻，右前葉小型實質灶（血管瘤可能），脾臟腫大”。王鳴稱，他體檢后即將報告交給了護士，醫生沒向他告知異常，他自己也未察覺異常。

　　保險公司認為，王鳴與陳燕在投保接受詢問時，故意隱瞞了王鳴脾臟腫大等病情及平時抽煙喝酒等情況，沒有盡到如實告知義務。而王鳴則反駁，簽署保單是在電腦上操作，業務員張超提問，自己和妻子回答，張超把所有詢問事項勾選為“否”，然后讓自己和妻子簽了字。“其實我當時不放心，但張超說沒關系，他們都是這么辦的。”

　　張超向法庭陳述說：“投保單內容是我問王先生夫妻倆后，由我填寫、打鉤的。詢問事項我是大致念給他們聽的，是籠統詢問，比如視力障礙或失明、視網膜出血或剝離、視神經病變，我就籠統詢問為眼睛有沒有毛病。”

　　法院認為，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。本案中，投保單中詢問事項由保險業務員勾選，且是籠統詢問而非逐個詢問，因此可以認定投保人不存在不告知重要事實的故意或重大過失。

　　因保險公司未能舉證證明陳燕因故意或重大過失未履行如實告知義務，也未能證明脾臟腫大等病情和抽煙喝酒情況對王鳴患肝惡性腫瘤有嚴重影響，法院判決保險公司向王鳴支付保險金49萬余元。

　　“等待期確診”是非難辨

　　家住蘇州的黃阿姨沒想到，就在幾個月前，她還跟姐妹們建議給兒女買重疾險，“現在年輕人壓力大，不怕一萬就怕萬一，我就給我女兒買了一份。”而黃阿姨正上大學的女兒唐欣之后卻真的生了重病，被確診患有甲狀腺乳頭狀癌。

　　黃阿姨要求保險公司支付40萬元重疾保險金及惡性腫瘤保險金，卻遭到拒絕。原來，保險合同約定了一個90天的等待期，在此期間內，被保險人首次出現重大疾病的前兆或異常的身體狀況，包括與重大疾病相關的癥狀及體征的，公司不承擔給付保險金的責任。

　　“唐女士體檢時向醫生自訴患有甲狀腺結節，隨后也被醫院確診了，這件事發生在等待期內。”保險公司稱，“從唐女士的幾份病歷材料看，甲狀腺結節是唐女士所患甲狀腺乳頭狀癌的早期癥狀。”

　　“我因為喉嚨紅腫去醫院急診，急診內科醫生說可能是甲狀腺問題，讓我做個B超檢查一下。過了一天我又去到門診，重復了當時急診醫生的話，醫生才說自己可能是甲狀腺結節。但掛了號我脖子又不難受了，B超排隊人太多，我就回學校了，沒有接受檢查，更沒有確診。”唐欣委屈地說。

　　黃阿姨更是感到難以理解：“我投保的是重大疾病，怎么能認定等待期內患甲狀腺結節就是甲狀腺癌發病呢？何況欣欣都沒有確診！”

　　法院經調查審理認為，唐欣雖自訴患甲狀腺結節，但未進行B超檢查，也未收到醫院最后的診斷結論。退一步講，即便當時唐欣已患甲狀腺結節，但甲狀腺結節大多數為良性，并非一定會導致甲狀腺乳頭狀癌。保險公司將甲狀腺結節認定為甲狀腺乳頭狀癌的癥狀，因此拒賠，明顯不合理。

　　綜上，法院判決保險公司依照保險合同約定支付保險金。

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責任編輯：陳嘉輝