基本案情

投保情況：2016年7月19日，原告李竟（化名）經某保險公司的業務人員張某介紹向保險公司購買了兩份少兒兩全保險及兩份附加少兒重大疾病保險，投保人是李竟，被保險人是其女李湫（化名）。

出險情況：2019年1月14日，經醫院診斷，李湫患腦干占位：膠質瘤，醫院同時告知無手術機會。之后，原告又將被保險人送至中心醫院進行檢查，檢查結果仍為腦干膠質瘤。2019年4月15日，被保險人李湫進入人民醫院進行保守治療，后李湫全身癱瘓陷入深度昏迷，后死亡。

理賠情況：2019年4月29日，原告李竟向保險公司提出理賠申請。保險公司于2019年5月8日以李竟本次提供資料不符合條款約定良性腦腫瘤給付條件為由，決定本次給付申請不予受理。

經多次協商未果，遂將保險公司訴至法院。

法院審理

保險公司認為

我公司在2019年4月29日收到了原告李竟提交的要求就被保險人李湫相關疾病進行保險金給付的書面申請，經審核相關病例資料等，發現其提交的相關住院資料顯示其主要診斷為腦干膠質瘤。保險合同中重大疾病保險條款約定的重大保險金給付條件為被保險人患惡性腫瘤或其他合同條款中列明的數十種重大疾病。被保險人該疾病情況不符合關于重大疾病的描述，因此于2019年5月8日向李竟作出了不予受理的決定，認定其不符合條款約定良性腦腫瘤的給付條件。我司依據相關法律規定及合同約定，作出的這一決定，是與事實相符合的，所以我公司不應承擔保險金的給付責任。

法院觀點

1. 李竟與被告簽訂的《人身保險合同》是雙方當事人的真實意思表示，該合同依法成立。根據《人身保險合同》中關于良性腦腫瘤的定義可知，良性腦腫瘤應是可以進行治療，并通過治療能起到控制病情效果的一種良性腫瘤。本案被保險人李湫所患腫瘤沒有采取合同約定的良性腦腫瘤的治療方式，被告遂認為患者不符合良性腦腫瘤標準，拒絕支付保險金。本院認為在沒有得到腫瘤性質區分的情況下，被告認為本案患者所患的“膠質瘤”為良性腦腫瘤，該認定缺乏依據。

2. 李湫所患的“膠質瘤”未進行醫學上的腫瘤性質區分檢驗，但結合李湫從發病到死亡，間隔時間不到一年，且病歷報告載明所患疾病已向小腦發生轉移并造成了患者陷入深度昏迷最終導致死亡的這一病程現象分析，更傾向于惡性腫瘤的一般表現特征。又根據人民醫院的診斷，李湫于2019年6月21日20時陷入重度昏迷按照格拉斯哥昏迷分級評定結果為3分，且從2019年6月21日20時27分進入TCU使用呼吸機輔助治療開始至家屬2019年6月26日21時48分放棄治療為止持續使用呼吸機治療的時間長達121個小時。該事實完全符合保險合同中的重大疾病狀態關于深度昏迷的約定，故原告訴請被告理賠保險金208640元的請求成立，被告保險公司作為保險單的審核和簽發單位應當履行給付義務。

最終判決：保險公司按照保險合同約定支付原告李竟重大疾病保險金208640元。

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