觀案 | 患病摔倒身故遭保險公司拒賠意外險 法院：無充分證據支持，該賠！

　　一次意外，張先生摔倒后不治身亡。家人拿著意外險保單找到保險公司理賠時卻被拒保。

　　保險公司辯稱，張先生身患腦血管畸形等多種疾病，身故很有可能是疾病所致。

　　不過，保險公司的這一理由最終未得法院采納。二審后，遼寧省中級人民法院以保險公司“無法舉證身故系疾病所致”為由判決保險公司賠付張先生家人意外身故險10萬元。

　　雖然事件最終得以解決，但究竟什么樣的情形屬于“意外身故”，消費者在進行意外身故理賠的時候又該如何規避保險公司“死因無法確定”的說辭呢？

　　德恒律師事務所的王國峰律師表示，法律對于意外的定義需滿足外來的、突發的、非本意的、非疾病的四個司法要素，雖然具體案情是否符合四要素無法在事前百分百界定清楚，但消費者可以注意保留病例、錄像等文件，以便日后為死因提供證明。

　　摔倒身亡 是意外還是因病成關鍵一環

　　裁判文書網顯示，2020年11月2日，身患重疾的張先生在家意外摔倒，而后搶救無效死亡。此后，保險公司合眾保險大連分公司以“被投保人身患重疾，死因未必是意外”拒賠。

　　張先生家人將保險公司訴至法院，一審敗訴后，遼寧省中級人民法院在二審時認定張先生家人已完成“死因為意外”舉證，而保險公司未完成“死因為疾病”舉證，判定保險公司須按意外身故險賠付張先生家人10萬元。

　　王國峰認為，此案一審二審認定不同，核心在于一樣關鍵性的證據。“在二審報告里有一份證據，顯示張先生的死因是由于“急性硬膜下血腫”，這在醫學里通常是由摔傷所致，所以憑借這份報告基本可以認定張先生的死于摔傷，這就完成了意外身故的舉證。不知道為什么一審沒有對這份證據作判斷。”

　　同時，王國峰表示保險公司也具有質疑的權利，“當然保險公司可以懷疑，說張先生身患重疾，很可能不是意外摔倒，是疾病導致的摔倒，或者最后是疾病導致的死亡。但原則是誰主張誰舉證，原告已經完成了意外致死的舉證，保險公司再有質疑就需要提出相應的證據，比如醫生的專業判斷，不然法院不會采納，這在二審結果中也有所體現。”

　　裁判文書顯示，現有證據，包括張先生的死亡證明及被上訴人單方委托第三方進行的走訪調查，以及雙方在一審、二審的訴辯觀點，均無法證明張秀會的摔倒本身是由張秀會自身疾病造成的，故法院認定保險公司未盡舉證責任，應承擔不利后果，賠償保費。

　　意外險理賠  舉證最為關鍵

　　意外身故險的死因認定始終是保險理賠的一大難點。

　　財經網金融統計，今年7月裁判文書網公布的8起人身險理賠糾紛中，就有2起涉及死因認定；同時，寵物咬傷致死、并發癥致死、參與身體無法負荷的活動致死是否屬于“意外，都是意外身故險理賠中的常見分歧。

　　王國峰表示，人身意外險中的意外通常是指受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害。

　　“大部分的案例都很難形成事先判斷，現實的案件情況復雜，也有很多偶發事件，得具體情況具體分析，”王國峰表示，“不過有些類似的案件在司法實踐已經形成比較統一的判罰了，比如寵物咬傷致死一般都屬于意外，因為這個是外來的、非本意的、非疾病的，同時也無法預期，屬于突發。”

　　財經網金融同時發現，在許多案例判罰中，法院并不是非黑即白地判決保險公司“賠”或者“不賠”，而是判決保險公司賠付一定比例，比如50%或者80%的金額。

　　“這也很常見，因為法院也不是每次都能作出死因判斷的。意外身故理賠的難點就在于，很多時候一個人的死亡就不是由于完全的意外，或者完全的疾病。”王國峰對財經網金融分析，“比如我們談的張先生的案子，如果他沒有摔倒，他一定不會死亡；但如果他摔倒了，沒有患腦畸形等疾病，他是不是還有搶救成功的機會呢？這就是判斷的難點。如果法院無法判斷，就可能判決保險公司賠付50%或者80%的金額，類似的案例都是存在的。”

　　最后，王國峰希望對消費者作出提醒，“保險公司拒賠的情況是存在的。消費者最重要的還是妥善保存證據，以便完成基本的意外舉證責任。比如在這次的案件里，醫院對于“急性硬膜下血腫”的認定就是最核心的證據，如果沒有這份證據，保險公司就很有可能拒賠成功。其他類似的還有公安機關的證明、錄像、錄音等。”

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責任編輯：張玫