原標題：從新西蘭長期護理保障的非普惠性 探究精細化管理內涵

　　作者：萬祺

　　新西蘭長期護理保障的一些做法，雖然與我國長期護理保險制度存在本質、表面上的諸多不同，但其一些精細化管理做法邏輯值得我國在多層次探索上，在適應制度不同發(fā)展階段時借鑒。特別地，長期護理保險保障能盡力拉動申請者互動參與，能帶來更好的效益。

　　1．如果建立長期護理保險，繳費人口基數(shù)是多少。

　　自20世紀以來，新西蘭人口一直保持增長態(tài)勢，從1991年的351.6萬增長至2018年的488.1萬。2017年人口增長率為2.1%，增長了約10萬人（自然增長2.8萬人，移民7.2萬人）。

　　新西蘭面臨很顯著的移民現(xiàn)象，類似地，我國東南沿海一些地區(qū)，也面臨人口快速流入的現(xiàn)象。在我國，目前多地正在探索長期護理保險制度試點。強制參保、合理籌資是擺在制度運行前端的重要命題。大概率上，長期護理保險制度也是劃分統(tǒng)籌地區(qū)的。

　　對于流入人口，在其參保、籌資義務上，應該辯證地看。一方面，流入人口很可能無法在本地落戶并長期生活，所以在繳費義務上不應無差別對待。另一方面，流入人口或許有必要部分地參與到本地長期護理保險制度籌資中來，比如設計較低的繳費檔次，并保證賬戶轉移接續(xù)。

　　2．先有長期護理服務，后有長期護理保障的案例。

　　自1945年起，新西蘭政府就開始逐漸退出直接提供養(yǎng)老服務的領域，志愿部門（20世紀50年代和60年代）、私營部門（20世紀70年代和80年代）逐漸成為公立醫(yī)院長期護理居住服務的合作伙伴。1984年后，政府部門從直接提供養(yǎng)老護理服務中退出，私營部門在長期護理服務提供領域日益發(fā)揮重大作用。

　　新西蘭是先有長期護理服務，后有長期護理保障。正好與我國情況相反。站在我國長期護理方面的現(xiàn)狀看，有如下問題：政府在長期護理服務上，能力和效率的局限有多大？如果不能做大，就應該往做強上努力。但做不大，又怎么做強？所以，退而求其次的現(xiàn)實選擇是：政府做標準規(guī)范、做管理要求。鑒于長期護理服務市場的自發(fā)創(chuàng)造性，政府更可能在后評價、及時評價上多做一些必要工作。我們發(fā)現(xiàn)，當新西蘭在1984年后退出提供養(yǎng)老護理服務后，整個體系運行銜接沒出大事，也沒違背一些基本原則。

　　3．長期護理服務津貼是精細化管理內涵重要載體。

　　新西蘭現(xiàn)行的老年人長期護理保障體系主要由兩大老年人支持服務系統(tǒng)組成：老年人長期護理居住服務和老年人家庭支持服務。這兩大系統(tǒng)均是由地方衛(wèi)生管理局負責實施的，采用家計調查和需求評估的方式確定申請者是否有權獲得長期護理服務津貼，而非普惠制的長期護理保障制度。

　　以申請長期護理居住服務的步驟來看，經過需求評估（由地方衛(wèi)生管理局的評估員實施評估，確認護理需求）和財務評估（由工作和收入委員會實施，確認是否符合居住護理津貼的要求），如果符合津貼的要求，工作程序就接受協(xié)議，與養(yǎng)老院或醫(yī)院簽約；如果不符合津貼的要求，工作程序也接受協(xié)議，與養(yǎng)老院或醫(yī)院簽約，只不過申請者需要按最大支付額度支付。總結下來就是：一定品質規(guī)范的長期護理服務一直在，但長期護理服務津貼只給最需要的人。報銷與津貼是兩個概念，津貼是很獨立、明確的，它的效率可以很高。

　　4．資產限額的計算邏輯也凸顯精細化管理的價值。

　　對50~64歲的單身、無子女的申請者，工作與收入管理局只需要對其收入進行評估以確定長期護理服務的自付額度，而無須對其實施家計調查。收入評估時，每年可以保留6000新西蘭元的禮物費用。

　　對單身的申請者、夫妻雙方都需要長期護理居住服務的申請者，使用資產限額計算方法A實施家計調查；對65歲及以上的夫妻中僅有一人需要長期護理居住服務的申請者，使用資產限額計算方法B實施家計調查。

　　新西蘭的上述做法給我們的啟示包括：一是對50~64歲的需求，在家計調查上有專門設計，是為了適應這一年齡段的申請者而盡力尋找適合、平衡的計算方案。二是對65歲及以上的申請者，按照是否單身、是否同時需要長期護理服務而使用不同的資產限額計算方法，既照顧到個人，也照顧到家庭，且同時需盡量符合外部比較的公平性。三是家計調查并不計入預付喪葬費用、個人物品，收入評估也考慮排除禮物費用，這些既符合現(xiàn)實又展現(xiàn)人文溫度的細節(jié)設計，使家計調查更加和諧、適應。當長期護理保險基金收支壓力山大時，就要充分發(fā)揮免賠、賠付比例等工具。

　　5．長期護理保險保障與多種形式的金融產品結合。

　　申請者常常因為擁有住房而使自己的資產超過資產限額，必須自己支付長期護理服務津貼。申請者可以住房為抵押申請免息長期護理居住服務貸款。在貸款申請成功的情況下，新西蘭衛(wèi)生部每兩周為其支付長期護理居住服務費用，在申請者死亡或房產出售時還款。

　　筆者從來不敢想象有如此方法、方案，將“以房養(yǎng)老”與長期護理保險保障如此順暢自然地結合在一起。起碼，這種靈活操作在我國目前的政策與市場體系運行中，是罕見的。這也說明，市場怎么干，往往需要看政策怎么認為、判定。退一步想，新西蘭的這種做法的合理性基礎在于：一是住房可不納入家計調查，特別是申請者將其抵押給銀行的情況下，即認定申請者有此財產處置權利，也有此抉擇的經濟（窘迫）需求，不強求查處；二是政府墊付長期護理服務費用，是晚些收回，而并非不收回。

　　（作者系醫(yī)保領域研究者，絲路國際產能合作促進中心研究員）

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責任編輯：陳嘉輝