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　　原標題：兩人4年獲賠52次“騙保”28萬住院津貼保險為何容易被鉆空子？

　　作者：李致鴻

　　層出不窮的“騙保”令保險公司頗為頭疼。宜賓市保險行業協會于近日印發了《關于住院津貼有關風險提示函》，就社會上一些團伙或個人利用住院津貼保險等相關產品騙保的行為進行風險提示。

　　所謂住院津貼，是指為被保險人在住院期間發生的醫療費用按事先確定的保險金額進行給付。然而，“目前，社會上一些團伙或個人以非法牟利為目的，一開始就打算騙取保險金而采取重復投保的方式，且傾向于選擇保費低廉、保險期間較短，保額較高的人身意外保險產品。”

　　據了解，宜賓市保險行業協會經過四年多的跟蹤收集，發現有兩人存在故意行為，因此發出風險提示。

　　兩人4年獲得賠償52次

　　自2017年起，這兩人每年在全省多家商業保險公司購買住院津貼保險等相關產品，通過收集該市各家承保公司理賠數據顯示，2017年至2020年，其中一人四年內因意外傷害住院天數共計845天，獲得賠償29次，住院津貼賠付金額合計200716.9元；另一人四年內因意外傷害住院天數共計434天，獲得賠償23次，住院津貼賠付金額合計86000元。

　　至今，這兩人仍有賠案發生，因此宜賓市保險行業協會請各保險機構高度重視，特別是網銷和代理渠道，提高防控識別能力，制定有效應對措施。

　　業內人士稱，特別是互聯網保險，因產品特性、售賣渠道和推廣方式等原因，更容易受到欺詐團伙的關注。

　　這類“騙保”并非“首例”。早在中國保險行業協會發布的十起反保險欺詐典型案例中便有類似“手法”。2006年12月至2011年8月，上海市崇明區某醫院陳某以自己的名義，在5家公司投保多種住院醫藥費補助險和每日住院津貼險，隨后在其本人并未實際接受治療的情形下，通過取得虛假的門診病歷、出院小結及住院醫藥費收據等方式，虛構其本人先后七次入住上述醫院接受治療的事實，隨后以其個人名義向5家保險公司申請理賠。

　　2008年12月至2012年9月，陳某冒用他人名義，在3家公司投保前述相同險種，采用前述相同方式，虛構他人先后14次住院接受治療的事實，隨后以被冒用人的名義向3家保險公司申請理賠。

　　“這些騙保行為以團伙形式作案的越來越多。”泰康在線介紹，其此前聯合長春警方成功破獲一起團伙詐騙案。該團伙因出險人居住地、姓名、出險原因均相近相似，且均在同一醫院同一科室住院治療，被泰康在線智能風控系統標記識別。經核實，該團伙多次在泰康在線投保意外險，總保額達2590萬余元，先后26次出險，涉嫌保險欺詐金額達19萬余元。

　　更早一些，泰康在線協助河南警方識別并抓獲意外險詐騙團伙4人（含保險代理人1人）、涉案醫生6人，該團伙醫患勾結、深諳保險投保理賠規則，涉及保險公司多達20余家，欺詐金額近200萬元。

　　對于一些團伙或個人利用住院津貼保險等相關產品騙保的行為，慧擇用戶服務中心副總經理左申洋表示，全行業來看確有零星的騙取現象，也有個別團伙性作案。基本操作模式是住院掛床（住院費用低于津貼費用，不在醫院居住早晚來醫院測量體溫），部分地區甚至會形成體系化，醫院參與騙保。

　　承保、理賠如何共防騙保風險？

　　根據國際保險監管者協會測算，全球每年約有20%-30%的保險賠款涉嫌欺詐，損失金額約800億美元。

　　對于上述行為，左申洋認為，保險公司可從承保端和理賠端分類應對。在承保端，一是降低津貼金額，減少套利空間；二是篩選客戶群體，高津貼的產品在展業過程中有特定客戶群體或銷售人員；三是聯合建立除外區域承保制度（黑名單制度），針對存在騙保產業鏈區域不納入承保范圍。

　　在理賠端上，一是理賠人員嚴格審核確認住院情況是否屬實。針對住院津貼索賠且天數過長情況，要求客戶提供住院體溫監測單、醫囑單等進一步確定是否每天住院。二是若出現客戶明顯超期理賠情況，應根據住院醫療情況及國家臨床治療相關標準進行核定，確實存在異常狀況下，可與客戶溝通降低住院津貼賠付。

　　2018年4月，原保監會印發《反保險欺詐指引》；2021年3月，銀保監會發布《關于做好2021年大數據反保險欺詐工作的通知》及《大數據反保險欺詐手冊》（2021版）；2021年5月，中國保險行業協會下發《關于召開中國保險行業協會反保險欺詐專業委員會委員大會通訊會議的通知》，正式啟動反保險欺詐專業委員會常務委員換屆工作，并醞釀出臺3年工作規劃（2021-2023年）。

　　根據《中國保險行業協會反保險欺詐專業委員會三年工作規劃（2021-2023年）（審議稿）》，將在2023年前完成9項主要工作。具體而言，包括建立健全意外險風險名單行業共享機制，建立意外險反欺詐交流平臺，制定反欺詐行業組織的制度規范，加快行業反欺詐信息系統建設，組織召開反欺詐經驗交流會，研究建立保險欺詐風險統計指標，加大反欺詐培訓力度，開展反欺詐宣傳教育活動，探索區塊鏈等科技在反欺詐領域的應用。

　　7月13日，銀保監會發布《關于銀行業保險業常態化開展掃黑除惡斗爭有關工作的通知》（下稱《通知》），明確指出“防范欺詐風險，打擊詐騙活動”。各保險機構要建立常態化、制度化的防風險反欺詐工作機制，完善重大欺詐風險監測、預警、報告及應急處置工作機制，明確不同層級的應急響應措施，及時發現識別重點業務領域面臨的欺詐風險。

　　從長遠看，清華五道口金融研究院研究總監朱俊生指出，大數據技術可精確識別理賠中可能的欺詐模式、理賠人欺詐行為以及可能存在的欺詐網絡，提升反欺詐績效，降低理賠風險。通過基于大數據和人工智能的保險反欺詐以及基于區塊鏈的風險管理與合規管理，提高保險反欺詐的有效性，降低道德風險和保險欺詐，提升保險公司風險控制水平，實現共贏。

　　某保險公司人士坦言，大數據防范保險欺詐，可以超越傳統的人工經驗，發現專業人士不能識別的風險；大數據防范可以實現自動化，通過系統控制承保和理賠風險；欺詐手段不斷升級，專業化、團伙化、異業參與，傳統的簡單數據分析和規則，已不能應對，需要大數據深度學習挖掘。

　　此外，《通知》指出，各保險機構要繼續加大保險欺詐線索或證據的摸排和收集，進一步提高數據報送質量，嚴厲打擊有組織的保險詐騙活動，嚴厲打擊職業化第三方及保險公司內部人員非法獲取保險客戶信息、誤導或慫恿保險客戶非正常退保、擾亂保險業正常經營秩序、損害消費者合法權益等行為。

　　各級保險監管機構、各保險機構要持續加強典型案例警示宣傳和風險提示，積極開展打擊治理電信網絡新型違法犯罪、跨境網絡賭博違法犯罪的宣傳活動，為營造全社會反詐反賭的濃厚氛圍作出貢獻。