保契大家談丨三大先天不足考驗惠民保

　　來源：保契

　　周末的北京大望路地鐵站，人來人往，川流不息，涌動著一座城市的活力。在1號線和14號線的換乘通道上，滿墻的“北京普惠健康保”廣告格外醒目，儼然一道靚麗的風景線。

　　醫保目錄內外300萬元保障、195元保一年、自付自費均可報……在這樣的字眼吸引下，不時有乘客駐足，仔細瀏覽，甚至拍照記錄。

　　時間回到7月26日，北京醫保參保人專屬的普惠性商業健康保險“北京普惠健康保”正式發布。因其投保不限年齡、戶籍、職業、既往癥病史，且可報銷醫保目錄內外的高額醫療費用和100種海內外特藥、既往癥可保可賠等特點，投保人數不斷增長。

　　一頓飯錢，300萬保額，幾乎沒啥限制的投保門檻，走過路過的人，很難不心動。畢竟，工作節奏越來越快，生活壓力越來越大，人們日益關心自己的生命健康，都期望為自己上一把“保險鎖”。

　　很欣慰，保險的風險保障作用正在被越來越多人認可。

　　6月11日，筆者曾寫過一篇文章《從“火了”到“火過”，惠民保“涼”得有點快》，以監管部門重拳整治惠民保亂象為切入點，深入剖析了惠民保發展折射的三重焦慮和一對矛盾，呼吁業內把這件利國利民的好事辦好，更好滿足老百姓多層次多樣化的健康保障需求。

　　客觀來講，惠民保仍是個新生事物，是保險業助力多層次醫療保障制度建設的一次有益嘗試，但惠民保誕生之初就伴隨著的各種先天不足，正制約其作用的發揮，為其長遠健康發展埋下隱患。

　　不回避，是解決問題的上策。今天，我們聊聊惠民保的不足。

　　定價方式不合理。從各地推出的“惠民保”來看，從新生兒到家庭頂梁柱，再到百歲老人，均在可投保之列，雖然投保群體的風險種類和發生概率均不相同，但保費大多卻是一樣的。這意味著，低齡人群可能需要付出高于自身風險的保險成本，而相對高齡人群可以享受低于自身風險的保險成本。

　　極簡且看似“平等”的親民費率規則對惠民保短時間風靡網絡起到了助推作用，這種形式可能在慈善色彩更濃的網絡互助里行得通，但作為一款保險產品值得商榷。

　　根據原保監會2015年修訂的《人身保險公司保險條款和保險費率管理辦法》，監管機構對人身保險公司保險條款和保險費率的產生原則、上報審批和備案程序有詳細且嚴格的規定，根據其中部分相關條款，保險產品費率定價的原則是“公平、合理”，保險公司應保證報備的保險“費率厘定合理，滿足充足性、適當性和公平性原則”。

　　定價基礎不足。保險精算是在概率統計學基礎上展開的，保險精算本質上就是試圖根據保險相關事項的歷史發生數據，運用概率統計學等相關數學技術，實現對風險較為準確的預估，從而幫助保險公司制定保險資金調配等相應的應對方案。

　　從銀保監會的有關通報來看，部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。

　　我們看到，各地“惠民保”的價格參差不齊，無法實現精準定價，在業務拓展期以“低價”吸引投保，未來理賠端的壓力可想而知。同時，盲目設定高額給付限額，誘發惡性競爭，擾亂市場正常秩序。

　　一位保險專家表示，從實際醫療情況來看，得了大病，一年看病發生百萬元、千萬元醫療費用的概率并不高。從目前理賠情況看，超過百萬元的理賠案例極為罕見，保險公司給出的這種高保額沒有現實價值，更像是一種營銷噱頭。

　　理賠門檻較高。惠民保的投保門檻較低，但理賠門檻卻較高。目前，多數惠民保的免賠額一般是2萬元。也就是說，住院醫療費在基本醫保報銷后，還要扣除2萬的免賠額，才能報銷。

　　比如，在“北京普惠健康保”中，雖然醫保目錄外住院個人自費費用，最高可賠付100萬元/年，但健康人群需滿足2萬元的年度免賠額、特定既往癥人群需滿足4萬元的年度免賠額后才可獲得賠付。同時健康人群賠付比例為70%、特定既往癥人群賠付比例為35%。

　　而根據國家醫保局公布的數據，2019年，全國職工醫保次均住院費用為11888元。

　　對投保人來說，真生了大病，能夠通過惠民保報銷的醫療費可能并沒有預期的那么多。

　　說了這么多，并不是要否定惠民保，而是想告訴大家，惠民保是個好東西，但也存在缺陷，不能指望它保障所有的健康風險，兜住所有的風險底線。

　　先天不足，后天彌補。

　　希望惠民保越來越好！

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責任編輯：張玫