原標題：“北京普惠健康保”上線一天參保人數突破30萬 “有惠民保還要不要百萬醫療”？

　　作者：李致鴻

　　實習生許雨晴

　　7月26日，北京醫保參保人專屬的普惠性商業健康保險“北京普惠健康保”正式發布。據了解，上線一天參保人數突破30萬。

　　既有普惠共性也有各自城市特色

　　在“北京普惠健康保”上線后，不少人將其與“滬惠保”對標起來，二者既有普惠的共性，也有各自城市的特色。

　　例如，“北京普惠健康保”一年195元，能夠獲得醫保目錄內外最高300萬元的醫療保障，且只要是北京市基本醫療保險在保狀態的參保人員（包括城鎮職工基本醫療保險參保人員、城鄉居民基本醫療保險參保人員等）均可參保，不限年齡、不限戶籍、不限職業、不限健康狀況，無需體檢，高齡老人、高危職業、既往癥人群均可投保。與其他商業健康保險不同的是，有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等5類特定既往癥人群可承保可賠付，與健康人群形成差異化保障，既往癥人群通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，實現“可投保、可理賠”。

　　“滬惠保”亦是如此，一年保費115元，在上海繳納醫保的居民均可參保，不限年齡、戶籍、職業和健康狀況。參保人可使用個人醫保卡歷年余額直接繳納保費，同時還可為家庭成員投保，最多可為本人及最多5位直系親屬（父母、配偶、孩子）投保。

　　“北京普惠健康保”由北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導，由北京銀保監局監督，由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安5家保險公司集合多方力量設計開發。

　　“滬惠保”由上海市醫療保障局指導、上海銀保監局監督，由太平洋壽險、太平養老、平安養老、平安健康、中國人壽、人保健康、泰康養老、新華人壽、建信人壽9家商業保險公司聯合承保。

　　從具體保障內容看，“北京普惠健康保”的保障責任涵蓋醫保目錄內外三重保障：一是醫保目錄內住院+門診個人自付費用，超出北京市當年大病醫療保險起付標準即可報銷，最高可賠付100萬元/年，健康人群賠付80%，特定既往癥人群賠付40%。

　　二是醫保目錄外住院個人自費費用，最高可賠付100萬元/年，健康人群只需滿足2萬元的年度免賠額、特定既往癥人群滿足4萬元的年度免賠額就可獲得賠付，健康人群賠付比例為70%、特定既往癥人群賠付比例為35%。

　　三是100種海內外高額特藥費用，其中25種國內特藥最高保額為50萬元/年，75種國外特藥最高保額為50萬元/年，合計最高保額100萬元/年，健康人群的年度免賠額為2萬元，給付比例為60%，特定既往癥人群的年度免賠額為4萬元，給付比例為30%。

　　“滬惠保”重點保障大病住院自費醫療，分項最高賠付比例70%，累計保障額度230萬。在報銷比例上，特定住院自費醫療費用支付超2萬元部分，最高報銷100萬元，非既往癥人群賠付70%，既往癥人群賠付50%；21種特定高額自費藥品，0免賠額，最高報銷100萬元，非既往癥人群賠付70%，既往癥人群賠付30%；在上海市具備相關資質的醫療機構接受質子、重離子治療產生的費用，0免賠額，最高報銷30萬元，非既往癥人群賠付70%，既往癥人群賠付30%。質子重離子醫療項目是“滬惠保”的一大亮點，也是其它多數城市惠民保險所沒有的。

　　此外，“北京普惠健康保”將特藥范圍擴大到100種，涵蓋25種國內惠民常用抗癌和地產藥品以及75種海南自由貿易港博鰲樂城國際醫療機構可提供的特殊藥品，適用于肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病、甲狀腺癌等36種重大疾病。

　　特定高額藥品責任是一大特色

　　自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補充醫療保險”以來，惠民保產品于2020年快速推進。

　　惠民保產品以“無年齡要求，無職業要求、無健康告知”為重要賣點。復旦大學泛海國際金融學院保險創新與投資研究中心發布《城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，95%左右的惠民保產品無年齡要求，白血病、慢性呼吸衰竭、惡性腫瘤、淋巴瘤等既往癥患者可以投保，但將面臨賠付比例折扣。

　　惠民保產品大多對所有年齡段人群采取統一定價，基于產品保障范圍、承保責任不同，各產品費率水平存在一定浮動，少部分產品基于被保險人年齡采取梯度定價。

　　惠民保產品年度累計免賠額多數集中在2萬元，最高可達6萬元。年度累計保險金額均在100萬元以上，大多分布在200萬元—300萬元區間。

　　惠民保產品基本責任包括醫保內住院責任、醫保外住院責任、特定高額藥品責任。多數產品責任覆蓋醫保內住院責任和特定高額藥品責任，醫保外住院責任存在不足。各責任賠付比例存在差異，醫保內住院責任和特定高額藥品責任賠付比例多數在70%-80%之間，部分產品賠付比例高達100%。醫保外住院責任賠付比例明顯偏低，個別產品醫保外賠付比例僅為30%。是否患有既往癥、是否異地就醫、是否使用醫保結算將對惠民保產品賠付比例產生較大影響。

　　特定高額藥品責任是惠民保產品的一大特色。報告顯示，特定高額藥品責任覆蓋前十大疾病為乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肝癌、肺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌、骨巨細胞瘤、多發性骨髓瘤。且特定高額藥品種類繁多，針對同一類疾病包含多種治療藥品。產品責任與高發重疾較好吻合，能夠為居民提供多種藥品選擇，切實解決居民就醫難題。

　　部分產品責任拓展至超高額醫療費用、質子重離子治療費用、新冠肺炎相關責任、惡性腫瘤、罕見病責任。

　　惠民保產品的增值服務以藥品服務（送藥上門 藥品直付 用藥隨訪），重疾服務（腫瘤咨詢 重大疾病早篩腫瘤早篩）、咨詢服務（健康咨詢 慈善援助指導 處方咨詢）為主，事前健康管理與服務同樣是未來普惠保險發展的重要方向。

　　短期內對百萬醫療險造成一定影響

　　此外，不少消費者產生了“有惠民保是否還需要百萬醫療”的疑問。對此，慧擇壽險商品中心商品總監夏素小娟表示，市場上在售的百萬醫療分為短期百萬醫療（一年期，非保證續保）和長期百萬醫療（保證續保）兩類。

　　惠民保與短期百萬醫療產品形態相似，且有部分保障功能的重疊，但與短期百萬醫療相比，惠民保的保障范圍有限，免賠額高、報銷比例相對低，不能完全替代。惠民保適合退而求其次的人來購買，如果身體條件允許買百萬醫療險，建議還是要購買/續保百萬醫療險。

　　夏素小娟認為，惠民保與長期百萬醫療相比，除了上述的保障范圍受限、免賠額高、報銷比例低之外，惠民保及短期百萬醫療都面臨停售后無法續保的問題，而長期百萬醫療包含保證續保條款，保證了客戶的續保權益和保障利益。從客戶利益角度出發，更建議客戶投保長期百萬醫療。

　　不過，也有業內人士認為，“百萬醫療一般是面向全國銷售的純商業保險；惠民保是城市化定制型產品，政府監督指導，緊密銜接本地基本醫療保險，符合本地實際，安全可靠。大部分百萬醫療在投保時都需要做健康告知，一些患病人群或者亞健康人群可能會不符合投保條件，或者即使可以投保，相應疾病的治療費用也不可理賠；惠民保對既往癥患者可投保可理賠，是真正的普及。百萬醫療保費價格隨著年齡增長而增長，尤其一定年齡后，價格可能數倍于普惠健康保；惠民保老少均價，價格親民，是真正的實惠。”

　　對于惠民保對百萬醫療的影響，夏素小娟稱，一是形成客戶分層，價格敏感、支付能力低，有疾病既往史的客戶會成為惠民保的客戶。

　　二是推動百萬醫療做迭代升級，與惠民保普惠的特點做區分，百萬醫療會往增值服務、醫療資源方向發展，打造差異化競爭，同時，市場鼓勵開發長期醫療，給客戶提供長期保障，不再擔心短期風險。

　　惠民保的出現在短期內對百萬醫療險造成了一定的影響，但是從長期來看，惠民保承擔了全民醫療保險教育和客戶醫療保險需求激發的作用，百萬醫療可通過開發差異化的產品（長期醫療）、多元的增值服務和豐富的醫療資源等，切合客戶需求，從而獲取更大的市場份額。

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責任編輯：陳嘉輝