原標(biāo)題：宿遷一患者花5萬切瘤后不理賠 太平洋保險：良性腫瘤不在保障范圍

　　日前，家住江蘇宿遷的康濤（化名）向記者反映，他于2016年9月購買了太平洋保險公司的金佑人生終身壽險（分紅型）A款保險，2021年3月，他被檢查出右腎上腺區(qū)患有神經(jīng)源性腫瘤，將腫瘤切除后，他要求保險公司出險。保險公司以他的腫瘤為良性，不屬于保險責(zé)任保障范圍為由拒絕理賠。

　　康濤的病例報告 本文圖片均由受訪者提供

　　康濤認為保險公司拒絕理賠并不合理，“當(dāng)初保險公司的業(yè)務(wù)員跟我說能保72種大病，只要住院超過1萬元以上都可以賠錢，為什么現(xiàn)在拒絕賠付呢？”康濤稱，當(dāng)初在購買過程中存在被業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)的情況。

　　記者注意到，在康濤與中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司無錫分公司（下簡稱“太平洋人壽無錫分公司”）簽訂的《人身保險合同》中，未將良性腦腫瘤納入保障范圍，也并未約定“住院超過1萬元以上都可以賠錢”。

　　太平洋人壽無錫分公司理賠科一名工作人員向記者回應(yīng)稱，經(jīng)核查、回訪康濤當(dāng)初的投保情況，整個購買流程中不存在銷售誤導(dǎo)的情況。康濤所患的腫瘤并不屬于惡性腫瘤，沒有達到保險合同約定的重大疾病或特定疾病理賠范圍。

　　多位律師透過此案例提醒消費者，疾病理賠需以保險合同約定為準(zhǔn)，什么疾病能夠理賠確實不能按照自己的理解，必須以合同約定為準(zhǔn)，訂立合同時，投保人一定要仔細閱讀合同條款，詳細詢問。

　　花5萬元治療費理賠被拒

　　康濤告訴澎湃新聞，2016年9月，太平洋人壽保險無錫分公司的一名業(yè)務(wù)員聯(lián)系他，并向他推銷一份金佑人生終身壽險，“當(dāng)時業(yè)務(wù)員上門推銷時說這個保險能保72種大病，只要住院超過1萬塊錢都可以賠到錢的。”康濤說，在業(yè)務(wù)員的推銷下，他心動了，“總是上門，我就想著買就買吧。”

　　康濤提供的一份《人身保險合同》（以下簡稱“合同”）內(nèi)容顯示，投保人康濤于2016年9月13日購買了一份金佑人生終身壽險（分紅型）A款附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款。

　　康濤當(dāng)時購買的保險險種

　　康濤說，合同到手后發(fā)現(xiàn)“合同厚厚的一本”，里面還有很多專業(yè)內(nèi)容，當(dāng)時他并未細看。2021年3月，康濤在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢測出右腎上腺區(qū)腫瘤。根據(jù)康濤提供的該院《病理檢查報告單》顯示，52歲的康濤病理診斷為（右腎上腺區(qū)）神經(jīng)鞘瘤，部分區(qū)域細胞豐富，建議密切隨診。

　　康濤表示，整個切除手術(shù)花費了他近5萬元。出院后，他將自己的病歷表等資料提供給太平洋保險公司無錫分公司，希望能得到保險理賠。

　　“當(dāng)時業(yè)務(wù)員說讓公司理賠科評定后給出理賠方案，結(jié)果后來他們理賠科說我這個腫瘤是良性腫瘤，不在保險合同的賠付范圍里。”康濤隨后仔細查看保險合同和咨詢醫(yī)生得知，他所患的神經(jīng)鞘瘤是良性腫瘤，不在保險合同重大疾病賠付范圍里。

　　“當(dāng)時業(yè)務(wù)員推銷時并未跟我提到這一點。”康濤稱。

　　康濤提供的合同顯示，該險種在《中國太平洋保險股份有限公司附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款（2014版）條款》中約定了重大疾病保險金、特定疾病提前給付保險金的理賠標(biāo)準(zhǔn)，并在附錄中對重大疾病和特定疾病給出了定義。

　　保險合同里對于重大疾病的定義

　　澎湃新聞注意到，重大疾病和特定疾病的定義包括共72種（類）疾病，其中包含惡性腫瘤、良性腦腫瘤等，但不包括康濤所患的（右腎上腺區(qū)）神經(jīng)鞘瘤。另外，合同中并未約定“只要住院超過1萬元以上都可以賠錢”的相關(guān)條款。

　　保險公司：良性腫瘤不在賠付范圍內(nèi)

　　6月4日，太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司無錫分公司理賠科一位工作人員表示，康濤于4月26日向公司申請理賠，根據(jù)康濤上傳的醫(yī)院住院記錄、病理報告等資料，經(jīng)過理賠科與醫(yī)院的溝通，康濤的腫瘤屬于良性腫瘤，病情沒有達到合同約定的重大疾病或是特定疾病范圍，“我們只能按照合同條款，對他作出不予理賠的結(jié)論”。

　　業(yè)務(wù)員在推銷過程中有無存在誤導(dǎo)康濤的情況？前述理賠科工作人員稱，經(jīng)核查，康濤本人的投保、回訪情況，以及康濤本人對于保險文案的了解，整個購買流程都是正常的，“至少從我們的流程看，不存在銷售誤導(dǎo)的情況。”

　　“顧客在咨詢購買的時候，可以根據(jù)業(yè)務(wù)員的介紹做決定，覺得可以就買；不可以就不買。顧客要在購買的時候決定清楚。”前述理賠科的工作人員說。

　　針對類似理賠糾紛，江蘇大橋律師事務(wù)所律師莫泂6月7日向澎湃新聞分析稱，我國保險法對于保險公司的“明確說明”義務(wù)進行了規(guī)定，要求保險公司對于保險合同中免責(zé)條款要做足以引起投保人注意的提示并作出明確說明。

　　莫泂提醒消費者，什么疾病能夠理賠確實不能按照自己的理解，必須以合同約定為準(zhǔn)。訂立合同時，投保人一定要仔細閱讀合同條款，詳細詢問。

　　北京京師律師事務(wù)所保險法律事務(wù)部主任王明玲認為，保險從業(yè)人員在推薦保險產(chǎn)品的時候，要遵循誠信原則，秉持誠實、恪守承諾。在推薦產(chǎn)品的時候，要向投保人明確投保險種、保障范圍、保險費率、除外責(zé)任、免賠范圍、猶豫期等重點條款的解讀。不能誤導(dǎo)、欺騙投保人投保。

　　在該案例中，太平洋人壽無錫分公司做出拒賠的決定是否合理？王明玲表示，如果不屬于保險合同當(dāng)中所約定的保險責(zé)任、免賠范圍的情形下，保險公司賠付就沒有了依據(jù)，此時保險公司一般會做出拒賠的決定。

　　莫泂表示，康濤的疾病，合同中存在專業(yè)解釋約定，應(yīng)該以合同約定為準(zhǔn)，除非該約定明顯背離專業(yè)意義。從目前來看，康濤的損失可能確實不屬于保險責(zé)任，保險公司拒絕理賠有依據(jù)。

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責(zé)任編輯：潘翹楚