創新藥入院這么難，到底卡在哪里了？

　　第一道門檻：提單

　　想讓一款新藥進醫院，總得有人先開口。

　　普通醫生雖然“人微言輕”，但醫院的規矩是，得由醫生先開口，就是提交一份藥品進院申請單，也稱“提單”。

　　想要提單通過的幾率高，關鍵時刻還得靠資歷深厚的大科室主任。甚至一個科室主任的分量還不夠，上述北方大三甲醫院直接規定，至少有三個科室主任，為同一款非專科用藥提單，這個提單才有資格進初審。

　　“我需要考慮的很簡單，藥品的療效好不好。當然前提是這個藥進醫保目錄了，要不提了也白提”，在最近一次醫院新藥遴選，上述腫瘤科主任提了3張單。

　　3張提單代表三款新藥。他一款都沒使用過。

　　但他一直密切關注這三款新藥的臨床效果，“大部分醫生還是很愛惜自己名聲的，給同行的也都是客觀、專業的建議。現在國際交流也非常方便，醫生自己會對最新的臨床數據做判斷”。

　　不少醫院的提單表中也要求，列明有哪些大醫院已經采購了這款藥，作為參考，這被視為“同行背書”，對新藥進院同樣很重要。

　　雖然對自己想引進的新藥藥效有信心，但上述腫瘤科主任也不會為“湊齊三個人提單”，去和其他科室主任商量，“其他醫生是否認可、愿意為這款藥提單，那是藥企需要去推廣、宣傳的”。

　　所以，為了敲開醫院的大門，醫藥代表們的工作很明確，讓醫生知道自己的藥。

　　從藥品獲批那刻起，醫藥代表們就忙碌起來，利用所有能夠觸達醫生的機會。“企業每年有大量的預算、項目、資源都是圍繞藥品進醫院院而設定。藥品本身的質量再過硬，也得先讓醫生知道、了解、信任，有提單才有開始?！币晃凰幤蠊芾砣耸繉Α敦斀洝ご蠼】怠氛f。

　　一家跨國藥企為掌握每一家醫院的推進情況，要求每周四晚22時前，各地區經理匯報藥品提單、入院進度，總部的工作人員直接從線上收集全國一線業務數據。

　　想進醫院的藥品那么多，在充分獲取各種信息后，哪個藥能提單，一線醫生們心里還是會有一桿秤。

　　“如果為了藥企的一些蠅頭小利胡亂提單不值得，大家一看就知道是怎么回事?！鄙鲜瞿[瘤科主任說，提單首先得是新的成分，醫院如果有類似藥，需求就不那么迫切了。再有治療效果一定要更優，不可替代。

　　不靠譜的提單還是有的。山東一家三甲醫院曾負責藥品采購的副院長告訴《財經·大健康》，比如，醫院已經有三款青霉素，現在又有兩個提單，都說自己有創新，一個加點鈉、一個加點鉀。這種明顯不符合醫院需求的提單，藥學部初審就直接否定了，但還是總有這樣的提單出現。

　　醫生在提單前心里還得算個數。有的醫院要求精確，提單醫生得算一筆經濟賬：預估新藥進院后每月的平均用量和最高的用量，既不能出現藥品沒人用，采購后藥品放過期的情況，也不能一下占用太多的資金。

　　不過，上述腫瘤科主任沒有對自己的提單數設限，“我不知道什么時候會開新藥遴選會，我也不會每次都能參加，但看到有必要引進的新藥，就隨時提單”。

　　把哪款藥擠出去？

　　距離提單新藥入院遴選會還有一周時，上述腫瘤科主任接到了醫院通知。此時，藥學部已經對積攢了一段時間的“提單”進行了初篩。

　　在遴選會上，“雖然誰也不能一票否決，但導向效果很明顯。這個時候如果不是提單醫生力挺，基本就沒戲了”。上述腫瘤科主任坦言。

　　醫院的藥事管理與藥物治療學委員會（下稱“藥事委員會”）負責組織評議交上來的提單，沒有固定的開會時間，有的醫院三月一次，有的醫院三年才開一次。

　　為了避免企業的“小動作”，會議的時間、內容和參會人員都是保密的。北京協和醫院在遴選會當天，從評審專家庫中隨機抽取相關治療領域人員組成評審組。協和醫院藥劑科副主任趙彬介紹，開會前大家先得把手機交上去，會議中不得與外界有任何溝通，整個過程都有紀委監督。

　　在遴選會上，提單醫生要對藥做介紹，上述北方三甲醫院給每一款藥5分—10分鐘的時間，包括藥品申請理由、與現有藥品的比較、不可替代性等。提單藥通過藥品一致性評價、進入醫保目錄、基藥目錄等，都是加分項。

　　如果討論中有質疑，這個時候更緊張的是等在會場外的醫藥代表。雖然機會很少，但他們隨時可能會被叫進去回應質疑。比如，提單一款抗腫瘤藥物，遴選會上有心內科醫生質疑是否有心臟毒性，就需要讓藥品廠商代表進入會場做解釋。

　　遴選會是投票決策，在北京協和醫院有超過三分之二的專家贊同就通過。

　　上述腫瘤科主任提單的3款藥，有一款沒有通過?！八帉W部提了反對意見，理由是這款藥的同類產品，以前在醫院銷量不好，用的人不多，新藥如果進來了，估計也不會產生多大的價值”，對這些質疑，他沒有做過多的解釋。

　　藥學部掌握著最全面的用藥數據，會從藥價、銷量、儲存成本等各維度考量藥品。院長、財務、醫?？?，也會從考核指標、醫院的經費等角度提出質疑。

　　遴選會上，還要決定踢出去哪些已經進醫院的藥品。

　　絕大多數醫院的用藥已經飽和，“一棵蘿卜一個坑”，有進就得有出。2020年國家醫保目錄藥品共2800種，800張以上床位的公立醫院配備藥品不得超過1500種。

　　有些醫院的做法直接了當，要求科室主任在提單新藥時，就直接填寫擬刪除的藥品以及理由。

　　“已經進院的藥品背后都有足夠多的支持者，那新藥要有多大的優勢才能把它擠出去？”在上述藥企管理人士看來，把一款藥擠出醫院，比單純地進入難多了。

　　好在每一次藥品政策的調整，都為此打開一個縫隙。

　　“比如國家限制輔助用藥、公布重點藥品使用監控目錄的時候，很多都直接被剔出醫院?！鄙鲜錾綎|三甲醫院副院長告訴《財經·大健康》。

　　2019年國家醫保局對醫保目錄做了一次大調整，剔除了150個藥品；2020年又剔除29個藥品。這些藥都可能陸續被醫院放棄，但這個數還是遠小于新進醫保目錄藥品的數量。

　　“PD-1這樣的明星藥品已經算容易了，其它藥進醫院的難度更大”，上述腫瘤科主任看到的難處已經成為藥企心中最大的痛。

　　中國藥學會1420家樣本醫院的統計數據顯示，截至2019年底，2018年納入醫保的腫瘤創新藥僅不到20%成功入院；截至2020年第三季度，2019年納入醫保的品種僅有約25%實現了進院。

　　未來，將取消地方醫保增補目錄的權限，這意味著醫院用藥名單中或被再次踢出一部分，藥企都在緊張地等待。

　　找對人最重要

　　“不要出現反對票”，這是在遴選會上討論時，藥企最大的愿望。

　　“企業所有的工作都是為此準備的，會上的兩、三分鐘只是大量前期工作的一個結果呈現?！鄙鲜鏊幤蠊芾砣耸空f。

　　前期的工作，在企業內被稱為“打通決策鏈”。醫院有一張極其復雜的人脈網，最重要的一步就是找對人。

　　一位醫療器械企業的銷售人員解剖這一行動時分析，按常理，科室這一關，通常都會在科室主任身上下功夫，可在有些醫院，其實決策權更大的是科室副主任。

　　“也許你認為最關鍵的人物是院長，可是院長當著我的面跟科室主任介紹，我們這款產品很好，科室主任回去就是不落地執行，那就只能卡在這，推不下去?！鄙鲜鲠t械銷售人員說，更糟糕的情況是，科室主任支持的可能是競爭對手的產品。這個時候拼的就是人脈，看誰的商業關系能先推進一步。

　　為了打破僵局，上述醫械銷售人員最長一次等了四年。東北一家三甲醫院的“決策鏈”中，需要兩個科室的主要負責人簽字?？墒沁@兩個大主任是對頭，表面上雖然和和氣氣，但實際關系非常僵。因此，當一個大主任點頭之后，另一個就無論如何不肯通過。

　　這四年間，企業用盡了辦法，先是換了幾波業務員和主任接觸，都沒有走通。后來迂回從主任科室里的人、周邊的人開始接觸，最重要的還是找到合適的中間關系人?！斑@個項目熬走了很多同期的同事”，上述醫械銷售人士最后是找到院外的一個更強的“關系”，才打開局面。

　　每一個新產品出來后，在企業的商業版圖上，全國的醫院都只是一個點，順利進院就算攻克，可以插上戰旗。且不分醫院大小，同時啟動，因此新藥上市，對市場、銷售的綜合調度能力，是很大的考驗。

　　根據國家醫保局公開數據，2021年3月同期進入醫保目錄的三家PD-1中，恒瑞醫藥已覆蓋387家醫院，百濟神州進入100家，君實生物是96家。

　　上述藥企管理人士直言，企業是按進醫院的數量給業務人員提成，所以在企業眼中，醫生提單等進醫院的每一個環節，都是明碼標價的，“很多醫院、大科室主任重視的是學科建設，那為了產品入院，企業會承諾給醫院學術建設方面哪些支持、甚至幫助醫生提升在學術界的地位等。雖然在合規操作中，是兩件完全不相干的事情，但約定都是提前做好的”。

　　誰能撬動醫院的經濟賬？

　　一款藥遲遲進不了醫院，經濟賬是各方考慮的首要因素。

　　衛健委對醫院的考核指標中，有一些會受到高價藥的影響。“藥占比的考核還在，藥價偏高的創新藥進了醫院，很容易就會把指標拉起來，這樣的考核指標還出現在藥事委員會的否決理由中?！鄙鲜瞿[瘤科主任說。

　　藥占比，就是病人在醫院看病的費用中，買藥的錢不能超過總費用的30%，衛健部門對醫院年終考核的評分，這個指標是一個依據，所以醫院得控制藥價調低藥占比。2019年國家衛健委釋放出取消藥占比考核的信號，但在地方，這一考核指標并沒有消失。

　　一位地方醫保經辦人員對《財經·大健康》分析，醫保推動藥品進醫院，是為了提高參保人的保障水平，算的是一本政治的賬，可如果給醫院算一筆經濟的賬，醫院賣藥零加成，不僅不掙錢，還增加管理成本。對醫院來說，適當引入創新藥，可以增加患者粘性，但盡可能多的引入創新藥，可能是賠本買賣，無法持續。

　　上述山東醫院副院長也著實感到為難，很多好的藥品排隊申請入院，“我們明顯感覺到1200種藥不太夠用，但是讓更多貴的新藥進來了，能保證醫院的收益大于成本增加嗎？”

　　按照正在推行的醫保按病種支付，治療相同的疾病，醫院成本控制的越好，才能有更多的醫保支付的結余款，那么用更貴的藥顯然不是明智的選擇。

　　醫院夾在各種考核、政策要求的疊加中，也是左右為難。

　　中國醫療保險研究院研究員曹莊建議，各地可將醫療機構配備國家談判藥品情況，納入當地的一個醫保協議的考核范疇，探索預撥部分資金，鼓勵不同類型的醫療機構，配備符合機構特點的談判藥品。

　　一位創新藥企的高管則直言，新藥進醫院，醫保能做的很有限了，現在需要衛健部門來推動。

　　如中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖在中國醫療保險研究會召開的“暢議談判藥品落地”研討會上所言，“改革還遠遠不夠?！?/font>

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責任編輯：陳嘉輝