長期護理保險：對“醫養結合”宜辯證利用

　　作者： 萬祺

　　[ 醫保支付改革可通過傾斜引導、明確支付范圍等做法直接干預“醫養結合”支付。從保護醫保基金權益、參保患者權益的角度出發，完善醫保支付方式、做好“分內事”，有助于整肅“社會性住院”問題。同時，亟待加強“老年人疾病”支付方式管用高效。 ]

　　當前，在一些民營醫院中，流行向老年病專科醫院“轉型”。為適應做“康養結合”，浙江省各地醫保部門正在討論適合康復醫療的床日付費方法。當長期護理保險制度發展遇到“醫養結合”、醫保支付改革，筆者想到了一些問題和風險，建議予以及時關注，使精細化管理和支付改革更加管用。

　　基本生活護理和醫療護理需求有“本質區別”

　　基本生活護理和醫療護理需求之間有無本質區別，應借鑒與基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康保障需求相協調的原則來判斷。從“十四五”規劃綱要提出需求側管理、引導合理需求的視角看，當前有必要對長期護理保險及社會醫療保險對待遇享受者的支付范圍認真探討。

　　這是對長期護理保險服務供方、需方合理權益的維護，也是對社會保險制度基金權益的保護。沒有長期護理保險、社會醫療保險支付上的管用高效，就談不上發揮保險工具的特征特性。在長期護理保險制度發展的早期，尤應注意制度源頭設計對現實及未來的影響。

　　長期護理服務上溯到《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》開展首批國家試點以前，就已經有“存量基礎”。這些基礎背景也是我國、其他國家和地區發展長期護理保險的原因。“社會性住院”問題，是長期護理保險、社會醫療保險面對的頑疾，需要重視解決。

　　伴隨長期護理保險制度建立，長期護理服務供方的數量及質量被鼓勵發展，繼而在保險制度共付、供方妥善服務的吸引下，使符合條件的長期護理保險待遇享受者作為需方受益。基于護理機構、居家護理的運營成本比醫療機構具有優勢，有望在競爭中步入良性循環狀態。

　　醫保、長護視角：“醫養結合”的內涵與外延

　　“醫養結合”是我國醫療行業的一處亮點。隨著康復醫療、康復醫院的興起， “醫養結合”有助于提高綜合社會保障，因此是利國利民的好事，但也面臨收支失衡風險。假如部分人群因享受長期護理保險而不合理地濫用了醫保待遇，將使參保人群間的保障不平衡現象進一步擴大。對待“醫養結合”，長期護理保險需要積極主動地應對、規制。

　　堅持將籌資與支付緊密結合，需重點監控供方、需方行為。在長期護理保險目前覆蓋不全的時期，更要堅持保基本，避免聚積不充分和不平衡的矛盾。

　　戰術上，應通過因勢利導的醫保支付和待遇設置，實現醫院外長期護理和“社會性住院”的有力競爭，形成一種此消彼長的選擇趨勢。從醫保方面：一是積極改革支付方式，及時將按床日付費等匹配“醫養結合”、康復治療，鼓勵市場競爭效率，維護醫保基金和患者經濟利益；二是嚴格管理支付范圍、支付標準，在醫保基金共付與病患自付自費之間守住不發生道德風險的紅線，并結合改革方向適當做調整；三是靈活利用報銷政策，在“兩線一段”管理中，探索醫保制度與長期護理報銷制度在起付線、報銷比例、封頂線的傾斜設置、銜接設計。這既滿足現階段長期護理服務的現狀和做法，又順應長期護理保險制度及供方的發展訴求，具有一定合理性。

　　戰略上，可借鑒德國“將醫療護理和基本生活護理盡量分開”的做法。上世紀70年代，德國一些老齡病患在治療后的康復過程中，不愿離開醫院返回家中，而寧愿選擇在醫院繼續住留，使醫療資源出現“超負荷”狀態。德國采取的辦法是以時間長度衡量服務需求并劃分費用支持：在疾病治療及治愈過程中所產生的醫療護理需求以及基本生活護理需求均由醫療保險制度來承擔給付，如果疾病治療過程之后的疾病及基本生活護理超過了四周時間，護理人將接受醫療服務機構醫療保險醫學服務中心（MDK）的鑒定，該機構也是德國護理需求和護理級別的鑒定機構。經過MDK的專業鑒定后，如果護理病患被鑒定為身體失能并具有長期的護理需求（一般是至少有六個月以上的護理需求），接受護理的病患將正式轉入長期護理保險覆蓋范圍，由長期護理保險來承擔之后的基本生活護理費用。

　　因為有了長期護理服務作為間接兜底工具，在決心解決“社會性住院”問題時，可能遭遇的社會輿論一定會減輕許多。綜上所述，先是基于對基本生活護理和醫療護理需求先有“區分”，再在長期護理服務性質、長期護理保險邊界上有擔當。

　　徹底地解決“社會性住院”，需要精算

　　為制約部分醫療資源運營者不合理地做大營收盤子的沖動，長期護理保險以及社會醫療保險要憑借管用高效支付的改革發揮作用。

　　首先，精算很重要。在我國，要體現為社會醫療保險、長期護理保險乃至醫療救助分別堅持做精算。一方面，通過各自在不同模型和條件假設下的精算分析，有潛在利益關聯的不同社會保障制度發現彼此制約影響的風險，尋找通過合作來實現協同高效、專業化服務的可能性。另一方面，即便在同個社會保障制度內，例如長期護理保險制度內，精算思維及實踐也使制度運行中的供方、管理方深刻認識到效率、效益。社會保險制度管理者，要一改重視資金籌集為重視效益、效率產出。如何用有限的資金購買相對高效的資源服務，是做大做強管理的初心。

　　精算完成后，各管理方甚至一些供方就能明白：為維護自己的合理權益、利益，長期護理保險制度的運行生態要一改無人牽頭監管為有人牽頭規制、多方聯合規制，避免不合理現象滋生。多方達成以上共識及努力，會更好促進長期護理服務的市場化、產業化發展。不僅如此，也將規制康復醫院、床位數及康復醫療內容發展。我們尤應探索圍繞老年人疾病提供的基本生活護理和醫療護理服務分開支付。

　　兩個險種對老年人疾病“治療”合理分工支付

　　在目前醫保支付方式改革中，突出特點是“按病種、按場景”。研究老年人疾病“治療”的支付效率：一是通過漸進的支付改革提高患者醫保待遇可及性；二是實現不同場景的供方服務可計算、可調整、可評價、可監督。醫保支付方式是社會醫療保險的管理工具，在此范疇做好分內事，有助于厘清“基本生活護理和醫療護理”間的模糊關系。而在長期護理保險制度內，應重視需方、供方、管理方的制衡。

　　關于參保人群體意識的沖動，常常只需要一點點的基本生活護理，卻意愿選擇更多的醫療護理。對基本生活護理的輕視無處不在，對醫療護理的追求在供方誘導下容易超過合理范圍。類如DRGs、DIP、按人頭付費以及單列門診統籌等，可以充分引入服務要素競爭、醫藥同業競爭，期待獲得一定的競爭效率。在打包付費中注重定價標準、服務標準，并有充分現實依據去做動態調整，也是很好的解決辦法。

　　回到“醫養結合”，應有不同層次、維度的理解。在宏觀層面、健康促進角度，當然支持這一概念。在微觀層面、精益支付角度，必須堅持管用高效、邏輯清晰，適度要“劃清分界”。至于民營醫院往“醫養結合”轉型，可辯證看待：一方面，增加了細分醫療領域內的特色供給；另一方面，必須接受醫保合理支付政策。對護理院，應繼續嚴格控制處方權范圍。對“醫養結合”的處方權予以限制及重點監控，是依據現行政策的必要實踐。同時，為保護參保患者權益，可借助互聯網醫療的處方外流再進行補充，在此過程也明確了法律權責。

　　綜上所述，醫保支付改革可通過傾斜引導、明確支付范圍等做法直接干預“醫養結合”支付。從保護醫保基金權益、參保患者權益的角度出發，完善醫保支付方式、做好“分內事”，有助于整肅“社會性住院”問題。同時，亟待加強“老年人疾病”支付方式管用高效。醫保方面，應迫切關注“醫、養適度分離”對保護醫保權益、促進長期護理保險規范發展的重要意義。

　　（作者系醫保領域研究者，絲路國際產能合作促進中心研究員）

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責任編輯：李桐