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　　騙保案頻發！保險反欺詐，如何對付那些“徐大發”？

　　來源：金融時報

近期，某熱播電視劇中的制造車禍騙保情節令人唏噓，而現實生活中的騙保案例比影視作品更讓人觸目驚心。

隨著我國保險覆蓋面的擴大，一些不法分子盯上了保險理賠款，相關犯罪案件逐年增加，嚴重影響了保險行業的健康發展。

　　每一起殺人騙保案件，都讓人觸目驚心。

　　震驚

　　全球約兩成賠款涉嫌欺詐

　　2020年12月底，遼寧省葫蘆島市中級人民法院公布了這樣一份判決書。經審理查明，2017年1月24日，被告人王某寧騙其姐姐王某與被害人林某結婚登記，次日王某寧分別在中英、中意人壽遼寧分公司為林某投保了重大疾病險，之后，又在中英人壽為后者投保一份重大疾病險和交通意外傷害險，保費均由王某寧繳納。投保成功后，兩家保險公司回訪電話均由王某寧接聽反饋。

　　2017年5月5日王某寧將林某殺害，并偽造單方責任交通事故，向兩家保險公司申請理賠。不過，保險公司不予理賠。2019年5月7日，王某寧讓王某將兩家保險公司告上了法庭，要求給付保險金總計220萬元。

　　然而，就在2019年8月23日第一次開庭后，王某寧被抓獲。最終，被告人王某寧犯故意殺人罪，判處死刑，緩期二年執行，剝奪政治權利終身；犯保險詐騙罪，判處有期徒刑七年，并處罰金5萬元；數罪并罰，決定執行死刑，緩期二年執行，剝奪政治權利終身，并處罰金5萬元。

　　面對巨大的利益誘惑，駭人聽聞的殺人騙保案件從影視劇中虛構的情節變成了生活中真實的案例。惡性事件本身在引發全社會討論與關注的同時，也揭開了保險欺詐對保險行業的威脅。

　　據國際保險監督官協會的測算，全球每年約有20%至30%的保險賠款涉嫌保險欺詐。中國人壽相關部門負責人對《金融時報》記者表示，保險欺詐是保險業自誕生以來從未徹底治愈的一個頑疾，嚴重威脅保險公司的健康發展。

　　數據顯示，2020年，保險業賠付支出1.4萬億元，為全社會提供保險金額8710萬億元。可以說，從對百姓舌尖上安全的保障到對大國重器的護航，保險已經廣泛覆蓋生產生活的各個方面。

　　然而，銀保監會相關部門負責人不久前表示，隨著保險覆蓋面的擴大，保險欺詐風險逐步顯現，相關犯罪案件逐年增加，嚴重侵害消費者合法權益，影響了行業高質量發展，損害了社會誠信體系。

　　無知

　　騙保得手當“壯舉”

　　偽造病歷騙保、偽造事故假現場、帶病多處投保、傷殘鑒定等級虛高……一位曾經在二手車行工作過的章先生對《金融時報》記者說：“為了更換二手車上的老舊配件，車行老板指導購車人制造假事故，獲賠成功后，居然還到處炫耀。”

　　這種不以為恥反以為榮的行為，源于貪婪，也源于無知。

　　《中華人民共和國刑法》第一百九十八條規定，下列五種情形屬于保險詐騙活動：一是投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；二是投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；三是投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的；四是投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的；五是投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。

　　而進行保險詐騙活動，數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處10年以上有期徒刑，并處2萬元以上20萬元以下罰金或者沒收財產。

　　為了防止殺人騙保，《保險法》第三十四條規定，以死亡為給付保險金條件的合同，未經被保險人同意并認可保險金額的，合同無效。

　　在實際操作中，“人財兩空”的案件并不少見。2020年12月，黑龍江省伊春市伊美區人民法院審理了一起騙保案件。邵某某故意造成自己左手拇指、食指傷殘，以騙取900萬保險金。由于騙保行為被發現，且如實供述自己的犯罪行為，邵某某因犯保險詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金2萬元。最終，邵某某既受到了法律的制裁，又永遠失去了兩根手指。

　　多位業內人士對記者表示，保險反欺詐工作任重道遠，需要全社會的幫助與支持。保險公司在做好保險知識宣傳的同時，也要進行保險普法教育，讓更多人知道騙保、騙賠就是犯罪，進一步提高大家的法律意識。

　　高效

　　大數據揪出保險欺詐

　　從公開的司法判例中不難發現，絕大多數保險詐騙案件被揭露，都是在保險公司人工調查中發現的。

　　比如，前文所述王某寧的案例中，其向保險公司申請理賠后，兩家公司均拒賠。中英人壽遼寧分公司負責保險理賠調查工作的楊某證實，在審核案件時，發現在投保后不久，就有一男子自稱林某親屬來電咨詢保單的受益人是否為王某，對受益人的特別關注，使得理賠人員懷疑這起交通事故不正常。

　　另外，死者林某平均月繳保費2000多元，與客戶的實際經濟情況并不匹配；保險事故發生時間與投保時間很接近，屬于短期出險；投保人與被保險人簽名筆跡比較相像；打電話索賠的人的語音和投保人回訪電話語音極其相似；短期內購買了多份高額保險……

　　“高度依賴人工的賠案審核過程存在著高成本、低效率、主觀因素強等缺點，已經不適用于當前業務規模高速發展的保險行業。” 中國人壽相關負責人向《金融時報》記者舉例道，重疾險賠付過程一直存在較高的道德風險隱患。

　　為防范風險，保險公司為重疾險賠案審核設置了兩道防線：一是對重疾險理賠案件進行人工初審，評估案件可能存在的欺詐風險；二是就篩選出的高風險案件開展人工調查，尋找案件是否為欺詐的證據。

　　為解決傳統人工篩查欺詐線索的方式難以滿足保險保單海量增長的突出矛盾，適應保險欺詐犯罪職業化、團伙化的新趨勢，2019年10月，銀保監會聯合公安部在浙江、安徽、江西、山東、寧波、青島開展大數據反保險欺詐試點，創新運用大數據等新技術手段防范保險欺詐風險、打擊金融犯罪行為。

　　短短一年時間，試點6省（市）共向公安機關移送保險欺詐線索545條，立案近200起，涉案金額1億余元。

　　行業內的龍頭公司也積極在內部設防。據中國人壽相關負責人介紹，該公司運用人工智能技術構建的重疾險理賠欺詐風險評估模型，基于中國人壽大數據平臺的海量歷史數據，通過機器學習算法，從過往重疾險理賠案件中學習、總結、歸納欺詐案件的規律，目前已經實現了對所有重疾險賠案風險的秒級評估，還可根據賠案風險值提供具體作業指導。

　　數據顯示，通過重疾險理賠欺詐風險評估模型，中國人壽每年可以識別出數千件重疾險理賠欺詐案件，實現的效益金額達到上億元。

　　據水滴保險經紀公司合規負責人胡瑩介紹，作為保險中介機構，該公司也打造了一套風控系統，建立起風險管控與預警模型。一方面，加強對用戶身份的識別，通過反欺詐技術識別風險用戶；另一方面，設立“黑名單”制度，對“黑名單”用戶進行有效管理。“打鐵還需自身硬。我們在客戶服務、投訴處理方面加強隊伍建設，在前端、中端、后端各個流程做好風控把關。”胡瑩說。