原標題：十年544份判決！“太和事件”背后的醫院騙保往事
記者：崔笑天
一篇騙保報道，引發了全國醫院的排查風暴。
12月14日，新京報報道了安徽太和多家醫院疑似騙保，利用“管吃管住、免費體檢”套路拉攏無病或輕癥老人住院，并點名了一家公立醫院——太和縣第五人民醫院，與太和普濟中醫院、太和東方醫院、太和和美醫院三家民營醫院。
這迅速引起了有關部門的重視。報道發出后的第二天，國家醫保局基金監管司負責人表示，國家醫保局已在第一時間派出工作組，赴安徽省太和縣進行現場督辦。“性質惡劣，影響極壞”——這八個字是國家醫保局與國家衛健委發布的通知中，對該騙保事件的評價。
12月19日，太和縣公安機關已刑事拘留8人，太和縣第五人民醫院院長已被紀委監委審查調查并采取留置措施。三家民營醫院的主要負責人正在接受調查。縣醫保局已暫停4家涉事醫院醫保結算。
與此同時，一場影響全國的大排查正在展開。12月18日，國家醫保局、國家衛健委決定在全國范圍內立即開展定點醫療機構專項治理“回頭看”，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題。
安徽太和的個案為何引發全國震動？基層醫改多年的研究者、陜西省山陽縣衛生健康局副局長徐毓才向《華夏時報》記者表示：“此時國家醫保局打擊騙保已經進行了兩年多，如今正是收官之際，這個時候發生騙保事件，性質惡劣，影響太大。”
徐毓才進一步指出，要想徹底解決騙保問題，路還很長，更需“治病求本”。一是別再讓醫療機構肆意擴張，按照羅默法則供給誘導需求；二是加快推進醫保支付制度改革，消除醫療機構過度醫療的動機。
安徽、河北爆出騙保事件
在新京報的報道中，太和縣當地衍生出了專門“拉老人住院”的中介。中介專車接送老人去醫院，每送一名老人，可以從中收取幾百元的好處費。
而這些老人，大多身體健康，太和東方醫院一名護士表示老人在這里“能住一個多星期，掛水保養，全身檢查，管吃管住。五保戶全免，普通新農合交200元就行。”
不過，出院結算單并不是這么寫的。一位老人的結算單顯示，他在住院期間一共花費1817.32元，其中醫保報銷1318.83元，個人需支付498.49元。由于入院時一次性繳納500元押金，辦理出院手續時醫院返還了300元，住院6天實際花費200元。
結算單上多是一些“虛構項目”，比如一份出院記錄顯示，醫生將患者診斷為腰間盤突出，在診療經過一欄，記錄了醫生曾采用推拿治療、穴位貼敷治療，溫針灸治療和穴位放血治療等治療方法，實際住院的老人則表示，并未得到這樣的治療。
老人被誘導住院，進行低成本的常規檢查，醫院再來虛構高費用的醫療項目，醫保基金就這樣被一點一點套出來。這也是本次為期一個多月的定點醫療機構專項治理“回頭看”行動中，主要治理的內容之一。
除了誘導住院，“回頭看”行動還要治理“空手套白狼”的虛假住院行為，也就是老人實際并未住院治療，而醫院采取掛床、冒名頂替等手段，編造診療項目、偽造醫療文書，騙取醫保基金。
值得注意的是，近期還有兩位醫生實名舉報三甲醫院廊坊市中醫院存在騙保行為。一位醫生表示，一名尿毒癥患者一人拿著7張醫保卡，多次以“腎功能衰竭”來開藥。
尿毒癥患者每人每年封頂可以享受國家給予的15萬元醫藥費定額，“他每次來都會開33盒開同、36盒羅蓋全、50盒百令膠囊、45盒尿毒清。”該醫生說。
他提供的電腦開藥記錄顯示，開同一盒267元，羅蓋全一盒50元，百令膠囊一盒64元，尿毒清一盒65元，再加上其他的藥，價值1萬多元，“他們每人一萬多元，7個人就是十多萬元，都不是自費，花的都是國家的醫保基金。”
該醫生表示，自己曾向醫務科、院領導、當地相關部門實名舉報，但沒有結果。12月19日，廊坊市中醫院在官網發布聲明稱：“近日，網上出現了有關我院醫保方面的帖子，我院高度重視，及時召開專題會議研究，成立了相關調查組，本著公開、公正、客觀、透明的原則進行調查處理，有進一步情況會及時向社會發布。”
十年544份騙保判決
實際上，早在2018年，就已經有媒體揭開了醫院騙保的黑幕。在裁判文書網上，少則上萬，多則數千萬元的騙保判決屢見不鮮。
12月24日，《華夏時報》記者在裁判文書網輸入“騙取醫保基金”，找到544份文書，這些文書地域跨度極大，排名前三的地區為浙江省（148份），四川省（68份），河南省（30份），裁判年份為2010-2020年的十年間，其中2019年最多，為112份。
其中，有一起案件，3年多便騙取了2000余萬元醫保基金，令人觸目驚心。
河北唐山老人醫院的原院長劉芳，在2011年1月至2014年6月，通過發放獎品的形式，吸引了大量參保人員辦理虛假住院，醫院再利用這些人的醫保信息編造假病歷。劉芳最后因詐騙罪、行賄罪被判處有期徒刑12年，罰金10萬元。
一位參保人員證言顯示，去唐山老人醫院住院可以拿中藥，還給禮品。“拿著醫保卡、身份證去該醫院看醫生，醫生給開了檢查單子、住院證，到收費處交18元錢把醫保卡壓在醫院7天，收費處給開一個綠色的單子，第二天下午就可以去藥房拿藥，過了7天就可以去取醫保卡，有一次還領了足浴盆。”
人多的時候，想要在唐山老人醫院辦理假住院甚至得從門診排號。參保人員留下名字和手機號，快排到誰醫院會打電話通知。
該醫院的一位臨床護士證言顯示，共有五位醫務人員負責編寫病歷，“聽說醫院還在外邊找了兩個兼職寫假病歷的人，把住院病人的基本信息、病歷發到醫院的電子郵箱，醫生負責修改并打印，再由有醫師證的醫生簽字寫病程記錄，再交護士辦寫護理記錄，患者出院了護士辦就把患者的病歷給檔案室。”
“用編造假病歷騙醫保的方法是我慢慢總結出來的，醫院給醫生規定每人每月不管真假病歷必須寫夠60本，不寫夠就扣錢。”劉芳在供述中坦言。
這種“光明正大”的騙保行為背后，是有關部門的默許。判決書顯示，劉芳曾先后多次行賄原唐山市人力資源和社會保障局副局長李某丑、原唐山市醫療保險事業局局長田某共計71萬元。就是為了提高醫院的醫療費用預算、決算比例，以及為醫院醫保違法違規行為尋求庇護。
544份判決中，各地醫院騙保的手段可謂五花八門。據本報記者梳理，大致可分為四種，劉芳這種空刷醫保卡的行為屬于第一種，在患者并未就醫的情況下，通過免費贈藥贈物、給予回扣等方式，誘導大量參保人員前往醫院。
安徽太和縣多家醫院則是屬于第二種，通過虛假增加住院天數、虛開藥品、虛增醫療項目騙保，這是最常見，也是最容易操作的騙保方式。
三是過度醫療，小病當大病醫，例如安徽省阜陽市阜陽雙龍醫院在2016年至2018年11月間，采用超范圍開展手術套取醫保基金38.2萬元。
四是偽造病歷，如新疆維吾爾自治區阿克蘇地區溫宿縣民康醫院于2017年5月至2018年12月，通過偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫保基金2.18萬元。
徐毓才認為，醫院騙保行為背后，實際上是醫療機構的過度擴張。“我們現在人均的床位數已經很多了。但是現在來看，尤其是疫情期間，各地政府都在擴張、興建公立醫院，而民營醫院也在發展，而病人只有這么多。肚子餓了他就要吃飯，要吃飯就會想盡辦法，這是根本的問題。”
實際上，中國的住院率在近十幾年間呈現急速增長。根據有關部門發布的統計公報，2008年，中國住院率為8.7%，一年中100個人，有8個人住院。而到了2019年，居民醫保參保人員住院率為16.6%。“這背后的原因，難道是病人越來越多了嗎？”徐毓才說。
一位社會辦醫人士亦對《華夏時報》記者表示，目前我國民營醫院整體看有量缺質，很多都在盈虧線甚至生死線上掙扎，不排除有部分生存艱難的醫療機構，就盯上了醫保這塊“蛋糕”。
醫保支付制度改革是根本
醫保基金里的每一分錢，都是群眾的救命錢。那么，國家如何避免此類騙保行為？
一方面是嚴厲打擊。自國家醫保局成立以來，就把打擊欺詐騙保作為醫保工作的重中之重。根據《2019年醫療保障事業發展統計快報》，國家醫保局2019年實施打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，各級醫保部門共現場檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人；全年共追回資金115.56億元。
此外，打擊騙保行為的系列文件也在加速落地。今年12月，《醫療保障基金使用監管條例（草案）》在國務院常務會議上獲得通過。在該文件的征求意見稿中，列舉了各種違反醫保基金管理條例的行為，并擬將這些行為按情節輕重分為“輕微”、“較重”、“嚴重”、“特別嚴重”等四個等級，分別給出了處罰方式。
“醫保監管將走向法治化常態化，而且一定會越來越嚴厲。”徐毓才說。
另一方面，是積極推行醫保支付方式改革。比如DRG與DIP。
DRG全稱是“按疾病診斷相關分組”，是根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關組”。以組為單位打包確定價格、收費、醫保收付費標準。
DRG借鑒自國外經驗，DIP則是在此基礎上的中國版變體，是“基于大數據的按病種分值付費”，相比于DRG，其限制區域內醫保總額，但不限制單體醫院額度，給了醫院更大的自由度，對于醫院與醫保部門均更方便推行。
如今，中國實行DRG與DIP“兩條腿走路”，既有30個城市成為DRG付費的國家試點，包括無錫、金華、合肥等，也有71個城市成為DIP付費的國家試點，包括上海、天津、廈門等。值得注意的是，天津是DRG/DIP的雙重試點，三級醫院試點DRG，二級醫院試點DIP。
這種醫保支付方式的改革，將為中國醫院帶來翻天覆地的變化——藥品、耗材、檢查會轉換內為醫院的成本要素，有利于調動醫院和醫務人員有效降低成本和提升服務質量的積極性，控制醫藥費用不合理增長，降低患者醫療費用負擔，提高醫保基金使用效率。
上述社會辦醫人士這樣向本報記者舉例：如果一個好醫生與一個普通醫生治療同一個患者，按照病種打包付費，總共支付的醫保費用是3萬元，好醫生花費1萬元將患者治好，普通醫生可能需要花費5萬元，前者為醫院創造2萬元收益，后者則使醫院損失了2萬元。這種“超支不補，結余歸醫院”的原則，使得騙保醫院失去操作空間，從而大大減少騙保行為發生。
責任編輯：戴菁菁
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