商業保險往往以投資獲利為目的，很多保險公司約定了免責條款也是為了保險事業的長遠發展。但過于苛刻的理賠條件和程序要求，會給投保人及被保險人帶來一定的利益損害，黃驊法院近期審理了一起保險公司拒賠案件，依法維護了當事人的合法權益。

陳某在某保險公司投有一份重大疾病保險及附加險，于某作為被保險人，保險金額為30萬元。2017年2月，于某因被診斷出甲狀腺癌而住院治療，于某隨即依據保險合同向保險公司索賠30萬元。而保險公司卻認為，被保險人在投保前已檢查出“甲狀腺實質性結節”，但其在投保時未告知保險公司上述情況，根據保險合同規定，應解除保險合同且不退還已交保險費并以保單上免責條款和免責聲明處都有于某簽字為由拒絕理賠，原告無奈訴至法院。

庭審中，被告主張在投保人和被保險人聲明事項上有投保人陳某和被保險人于某的簽字，故被告已經盡到了提示告知義務。黃驊法院經審理查明，被告提交的電子投保單、保險條款、特別提示均為格式條款，被告并未提供充分證據證明其已經盡到了提示告知義務；且證人出庭證實，原告在投保時僅需要在簽名處簽字即可，相關的免責條款、特別提示并未能得到保險公司的告知和提示。其次，根據普通人的認知，甲狀腺結節在本地區是很普遍的，一般不認為是疾病，即原告在主觀上不存在故意或者重大過失不予告知的情形。客觀上來說，對于疾病的確診，應按照醫院專業的住院病歷或檢查報告的記載為準。原告作為普通百姓，對這種專業性較強的知識，如果醫生不告知，其不可能了解。故被告不得以原告未履行如實告知義務為由解除合同。

最終經法院嚴格審查，依據《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條之規定，判決被告保險公司賠付原告于某保險金30萬元。

【法官說法】

《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。” 因此，保險公司對減輕或免除自身責任的條款有提示和說明的雙重義務。但由于現行法律對提示說明義務的履行方式并沒有具體規定，很多保險公司在實際操作中，往往讓客戶簡單地簽個字、打個勾就認為已經完成了提示說明義務。

本案涉及的甲狀腺結節在本地區很常見，很多人甚至不認為這是一種“疾病”，直到被醫院診斷出甲狀腺癌癥，才想到找保險公司理賠。而保險公司往往抓住投保人和被保險人已在免責條款和聲明條款處簽名這一點，主張投保人和被保險人明知免責條款和提示卻隱瞞病情不報，屬于欺詐行為，故而拒絕理賠。但在司法實務中，法院通常不會簡單地憑保單上的簽字就認定保險公司已經盡到說明告知義務，除非保險公司提供錄音、錄像等充分的證據，證明公司確實對投保人或被保險人進行了詳細的詢問和說明。

本著誠實信用的原則，一方面，投保商業保險的投保人和被保險人應如實告知保險公司所詢問的事項，仔細閱讀保險合同條款，避免日后的理賠糾紛；另一方面，由于保險公司通常具有更為專業的法律知識和保險知識，這種信息不對稱讓保險公司將更多風險轉移到了投保人和被保險人身上。因此，必須對占據先天優勢的保險公司進行嚴格的規范，從而公平地保護消費者的合法權益，反過來也可以倒逼保險公司逐漸規范行業操作，從而達到雙贏局面，這樣才能進一步激發商業保險的活力，形成良性循環。

作者：門鳳嬌

原標題：《保險公司任性拒賠 法院維護民眾權益》

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