原標題：獨家| 重疾險新定義終審稿曝光！明確重度疾病28種，輕疾3種，險企設計產品時輕疾累計保額不應高于重疾險30%（內附全文）

　　來源：財聯(lián)社

　　近日，多位業(yè)內人士向財聯(lián)社記者透露，10月23日由銀保監(jiān)會相關副主席主持的《重疾險新定義》評審會終審方案已通過，目前正在走銀保監(jiān)會內部流程，預計重疾險新定義將很快發(fā)布。

　　與此同時，財聯(lián)社記者還獲悉一份《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）（終審稿）》（以下簡稱“《終審稿》”），文件主要包括適用范圍、使用原則、重大疾病保險條款的相關規(guī)定、重大疾病保險宣傳材料的相關規(guī)定及附則五大部分。

　　值得注意的是，此次《終審稿》明確了重度疾病主要包括惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、嚴重慢性腎衰竭、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、嚴重潰瘍性結腸炎等28種；輕度疾病主要包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥3種。

　　同時其亦指出，保險公司設計重大疾病保險產品時，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規(guī)范中的相應重度疾病累計保險金額的30%；如有多次賠付責任的，輕度疾病的單次保險金額還應不高于同一賠付次序的相應重度疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。

　　另外，《終審稿》指出，根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關定義。

　　輕疾累計保額不應高于重疾險30%

　　在使用原則一欄，《終審稿》信息顯示，首先保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，該產品保障的疾病范圍應當包括本規(guī)范內的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、嚴重慢性腎衰竭。

　　其次，如果該產品還保障了保險金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應當包括本規(guī)范內的惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。除前述疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內的其它疾病，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病均應當使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。

　　同時，保險公司設計重大疾病保險產品時，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規(guī)范中的相應重度疾病累計保險金額的30%；如有多次賠付責任的，輕度疾病的單次保險金額還應不高于同一賠付次序的相應重度疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。

　　值得注意的是，《終審稿》指出，根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關定義。

　　終審稿明確重度疾病28種 輕疾3種

　　在重大疾病保險條款的相關規(guī)定一欄中，《終審稿》明確表示，重度疾病主要包括惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、嚴重慢性腎衰竭、多個肢體缺失、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、嚴重潰瘍性結腸炎等28種；輕度疾病主要包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥3種。

　　在重度疾病惡性腫瘤——重度一欄，《終審稿》明確表示，下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內：

　　（1）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

　　a．原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

　　b．交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

　　（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

　　（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

　　（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

　　（5）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

　　（6）相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　　（7）未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內分泌腫瘤。

　　而重度疾病中的較重急性心肌梗死，則必須同時滿足下列至少一項條件：

　　（1）心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍（含）以上；

　　（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上；

　　（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分數(shù)（LVEF）低于50%（不含）；

　　（4）影像學檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

　　（5）影像學檢查證實存在新出現(xiàn)的室壁瘤；

　　（6）出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。

　　其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。

　　同時，在輕度疾病一欄中，惡性腫瘤——輕度特指TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌、TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌、黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病、相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病、未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神經(jīng)內分泌腫瘤這六項之一。

　　且明確下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內：

　　ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

　　a．原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

　　b．交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。

　　另外，《終審稿》表示，因下列情形之一，導致被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術的，保險公司不承擔保險責任：

　　（1） 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

　　（2）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；

　　（3） 被保險人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復之日起2年內自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；

　　（4）被保險人服用、吸食或注射毒品；

　　（5）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機動車；

　　（6） 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　（7）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

　　（8）核爆炸、核輻射或核污染；

　　（9）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

　　在第五項內容附則中，《終審稿》指出，中國保險行業(yè)協(xié)會設立保險行業(yè)疾病定義管理辦公室，協(xié)助中國銀保監(jiān)會做好健康保險產品監(jiān)管中有關疾病定義的管理工作，建立行業(yè)疾病定義長效管理機制管理，研究重大疾病保險相關疾病醫(yī)療實踐的進展情況，原則上至少每5年對疾病定義及規(guī)范進行全面評估，視評估結果決定是否開展修訂工作。

　　附《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）（終審稿）》全文：

　　前 言

　　為進一步保護消費者合法權益，提升重大疾病保險產品供給質量，更好地發(fā)揮對社會保障體系的重要補充作用，結合我國重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學最新進展情況，并廣泛研究參考國際經(jīng)驗，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同對2007年制定的重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）進行了修訂。

　　為更好地指導保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡稱“規(guī)范”）。

　　本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術。

　　1 適用范圍

　　本規(guī)范中的疾病定義主要在參考國內外成年人重大疾病保險發(fā)展狀況并結合現(xiàn)代醫(yī)學最新進展情況的基礎上制定，因此，本規(guī)范適用于保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險。

　　2 使用原則

　　2.1 保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，該產品保障的疾病范圍應當包括本規(guī)范內的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、嚴重慢性腎衰竭；如果該產品還保障了保險金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應當包括本規(guī)范內的惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。除前述疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內的其它疾病，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病均應當使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。

　　2.2 保險公司設計重大疾病保險產品時，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規(guī)范中的相應重度疾病累計保險金額的30%；如有多次賠付責任的，輕度疾病的單次保險金額還應不高于同一賠付次序的相應重度疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。

　　2.3 根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關定義。

　　2.4 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病應當按照本規(guī)范3.1所列順序排列（對于分組列示疾病的，本規(guī)范規(guī)定的疾病可以按照疾病分組順序排列），并置于各保險公司自行增加的疾病之前；同時，應當對二者予以區(qū)別說明。

　　2.5 保險公司設定重大疾病保險除外責任時，對于被保險人發(fā)生的疾病、達到的疾病狀態(tài)或進行的手術，保險公司不承擔保險責任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。

　　3 重大疾病保險條款的相關規(guī)定

　　重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責任和術語釋義應當符合本規(guī)范的具體規(guī)定。

　　3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義

　　被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應當由專科醫(yī)生明確診斷。

　　以下疾病名稱僅供理解使用，具體保障范圍以每項疾病具體定義為準。

　　3.1.1 重度疾病

　　3.1.1.1 惡性腫瘤——重度

　　指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

　　下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內：

　　（1）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

　　a．原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

　　b．交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

　　（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

　　（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

　　（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

　　（5）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

　　（6）相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　　（7）未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內分泌腫瘤。

　　3.1.1.2 較重急性心肌梗死

　　急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。

　　較重急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時滿足下列至少一項條件：

　　（1）心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍（含）以上；

　　（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上；

　　（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分數(shù)（LVEF）低于50%（不含）；

　　（4）影像學檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

　　（5）影像學檢查證實存在新出現(xiàn)的室壁瘤；

　　（6）出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。

　　其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。

　　3.1.1.3 嚴重腦中風后遺癥

　　指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

　　（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；

　　（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

　　（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　3.1.1.4 重大器官移植術或造血干細胞移植術

　　重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術。

　　造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的移植手術。

　　3.1.1.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

　　指為治療嚴重的冠心病，已經(jīng)實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

　　所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內。

　　3.1.1.6 嚴重慢性腎衰竭

　　指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預后質量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析。

　　3.1.1.7 多個肢體缺失

　　指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節(jié)或踝關節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

　　3.1.1.8 急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎

　　指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：

　　（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

　　（2）肝性腦病；

　　（3）B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

　　（4）肝功能指標進行性惡化。

　　3.1.1.9 嚴重非惡性顱內腫瘤

　　指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且須滿足下列至少一項條件：

　　（1）已經(jīng)實施了開顱進行的顱內腫瘤完全或部分切除手術；

　　（2）已經(jīng)實施了針對顱內腫瘤的放射治療，如γ刀、質子重離子治療等。

　　下列疾病不在保障范圍內：

　　（1）腦垂體瘤；

　　（2）腦囊腫；

　　（3）顱內血管性疾病（如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張癥等）。

　　3.1.1.10 嚴重慢性肝衰竭

　　指因慢性肝臟疾病導致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：

　　（1）持續(xù)性黃疸；

　　（2）腹水；

　　（3）肝性腦病；

　　（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

　　因酗酒或藥物濫用導致的肝衰竭不在保障范圍內。

　　3.1.1.11 嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥

　　指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關專科醫(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

　　（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；

　　（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

　　（3）由具有評估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評估結果為3分；

　　（4）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　3.1.1.12 深度昏迷

　　指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS，Glasgow Coma Scale）結果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。

　　因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

　　3.1.1.13 雙耳失聰

　　指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.1.14 雙目失明

　　指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：

　　（1）眼球缺失或摘除；

　　（2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；

　　（3）視野半徑小于5度。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.1.15 癱瘓

　　指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中的兩大關節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級（含）以下。

　　3.1.1.16 心臟瓣膜手術

　　指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實施了切開心臟進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

　　所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術不在保障范圍內。

　　3.1.1.17 嚴重阿爾茨海默病

　　指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴重的認知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并經(jīng)相關專科醫(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：

　　（1）由具有評估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評估結果為3分；

　　（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　阿爾茨海默病之外的其它類型癡呆不在保障范圍內。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.1.18 嚴重腦損傷

　　指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

　　（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；

　　（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

　　（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　3.1.1.19 嚴重原發(fā)性帕金森病

　　是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫或肌強直等，經(jīng)相關專科醫(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.1.20 嚴重Ⅲ度燒傷

　　指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。

　　3.1.1.21 嚴重特發(fā)性肺動脈高壓

　　指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。

　　3.1.1.22 嚴重運動神經(jīng)元病

　　是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥，經(jīng)相關專科醫(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：

　　（1）嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

　　（2）呼吸肌麻痹導致嚴重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機7天（含）以上；

　　（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.1.23 語言能力喪失

　　指因疾病或意外傷害導致語言能力完全喪失，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。

　　精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。

　　3.1.1.24 重型再生障礙性貧血

　　指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：

　　（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細胞應<30%；

　　（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：

　　①中性粒細胞絕對值<0.5×109/L；

　　②網(wǎng)織紅細胞計數(shù)<20×109/L；

　　③血小板絕對值<20×109/L。

　　3.1.1.25 主動脈手術

　　指為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復的手術。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。

　　所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障范圍內。

　　3.1.1.26 嚴重慢性呼吸衰竭

　　指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過積極治療180天后滿足以下所有條件：

　　（1）靜息時出現(xiàn)呼吸困難；

　　（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比＜30%；

　　（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。

　　3.1.1.27 嚴重克羅恩病

　　指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病（Crohn病）病理組織學變化，須根據(jù)組織病理學特點診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。

　　3.1.1.28 嚴重潰瘍性結腸炎

　　指伴有致命性電解質紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結腸炎，病變已經(jīng)累及全結腸，表現(xiàn)為嚴重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學特點診斷，且已經(jīng)實施了結腸切除或回腸造瘺術。

　　3.1.2 輕度疾病

　　3.1.2.1 惡性腫瘤——輕度

　　指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO， World Health Organization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“惡性腫瘤——重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：

　　（1）TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；

　　（2）TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；

　　（3）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

　　（4）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

　　（5）相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　　（6）未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神經(jīng)內分泌腫瘤。

　　下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內：

　　ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

　　a．原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

　　b．交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。

　　3.1.2.2 較輕急性心肌梗死

　　急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。

　　較輕急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，但未達到“較重急性心肌梗死”的給付標準。

　　其他非冠狀動脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。

　　3.1.2.3 輕度腦中風后遺癥

　　指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，但未達到“嚴重腦中風后遺癥”的給付標準，在疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

　　（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級；

　　（2）自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。

　　3.2 重大疾病保險的除外責任

　　因下列情形之一，導致被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進行手術的，保險公司不承擔保險責任：

　　3.2.1 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

　　3.2.2 被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；

　　3.2.3 被保險人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復之日起2年內自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；

　　3.2.4 被保險人服用、吸食或注射毒品；

　　3.2.5 被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機動車；

　　3.2.6 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　3.2.7 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

　　3.2.8 核爆炸、核輻射或核污染；

　　3.2.9 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

　　3.3 術語釋義

　　3.3.1 專科醫(yī)生

　　專科醫(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在國家《醫(yī)院分級管理標準》二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。

　　3.3.2 組織病理學檢查

　　組織病理學檢查是通過局部切除、鉗取、穿刺等手術方法，從患者機體采取病變組織塊，經(jīng)過包埋、切片后，進行病理檢查的方法。

　　通過采集病變部位脫落細胞、細針吸取病變部位細胞、體腔積液分離病變細胞等方式獲取病變細胞，制成涂片，進行病理檢查的方法，屬于細胞病理學檢查，不屬于組織病理學檢查。

　　3.3.3 ICD-10與ICD-O-3

　　《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10），是世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的國際通用的疾病分類方法。《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3），是WHO發(fā)布的針對ICD中腫瘤形態(tài)學組織學細胞類型、動態(tài)、分化程度的補充編碼。其中形態(tài)學編碼：0代表良性腫瘤；1代表動態(tài)未定性腫瘤；2代表原位癌和非侵襲性癌；3代表惡性腫瘤（原發(fā)性）；6代表惡性腫瘤（轉移性）；9代表惡性腫瘤（原發(fā)性或轉移性未肯定）。如果出現(xiàn)ICD-10與ICD-O-3不一致的情況，以ICD-O-3為準。

　　3.3.4 TNM分期

　　TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊標準。該標準由美國癌癥聯(lián)合委員會與國際抗癌聯(lián)合會TNM委員會聯(lián)合制定，是目前腫瘤醫(yī)學分期的國際通用標準。T指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等；N指淋巴結的轉移情況；M指有無其它臟器的轉移情況。

　　3.3.5 甲狀腺癌的TNM分期

　　甲狀腺癌的TNM分期采用目前現(xiàn)行的AJCC第八版定義標準，我國國家衛(wèi)生健康委員會2018年發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》也采用此定義標準，具體見下：

　　甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle細胞癌和未分化癌

　　pTX：原發(fā)腫瘤不能評估

　　pT0：無腫瘤證據(jù)

　　pT1：腫瘤局限在甲狀腺內，最大徑≤2cm

　　T1a腫瘤最大徑≤1cm

　　T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm

　　pT2：腫瘤2~4cm

　　pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

　　pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內

　　pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小

　　帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

　　pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外

　　pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織

　　pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管

　　甲狀腺髓樣癌

　　pTX：原發(fā)腫瘤不能評估

　　pT0：無腫瘤證據(jù)

　　pT1：腫瘤局限在甲狀腺內，最大徑≤2cm

　　T1a腫瘤最大徑≤1cm

　　T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm

　　pT2：腫瘤2~4cm

　　pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

　　pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內

　　pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小

　　帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

　　pT4：進展期病變

　　pT4a：中度進展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織

　　pT4b：重度進展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管

　　區(qū)域淋巴結：適用于所有甲狀腺癌

　　pNx：區(qū)域淋巴結無法評估

　　pN0：無淋巴結轉移證據(jù)

　　pN1：區(qū)域淋巴結轉移

　　pN1a：轉移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）淋巴結，可以為單側或雙側。

　　pN1b：單側、雙側或對側頸淋巴結轉移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū)）淋巴結或咽后淋巴結轉移。

　　遠處轉移：適用于所有甲狀腺癌

　　M0：無遠處轉移

　　M1：有遠處轉移

　　3.3.6 肢體

　　肢體是指包括肩關節(jié)的整個上肢或包括髖關節(jié)的整個下肢。

　　3.3.7 肌力

　　指肌肉收縮時的力量。肌力劃分為0-5級，具體為：

　　0級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。

　　1級：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產生動作。

　　2級：肌肉在不受重力影響下，可進行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。

　　3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加阻力。

　　4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。

　　5級：正常肌力。

　　3.3.8 語言能力完全喪失或嚴重咀嚼吞咽功能障礙

　　語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

　　嚴重咀嚼吞咽功能障礙，指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

　　3.3.9 六項基本日常生活活動

　　六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。

　　六項基本日常生活活動能力的鑒定不適用于0-3周歲幼兒。

　　3.3.10 永久不可逆

　　指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。

　　3.3.11 美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能狀態(tài)分級

　　美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）將心功能狀態(tài)分為四級：

　　Ⅰ級：心臟病病人日常活動量不受限制，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。

　　Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度受限制，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。

　　Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。

　　Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。

　　3.3.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病

　　艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

　　在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

　　3.3.13 遺傳性疾病

　　指生殖細胞或受精卵的遺傳物質（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

　　3.3.14 先天性畸形、變形或染色體異常

　　指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）確定。

　　4 重大疾病保險宣傳材料的相關規(guī)定

　　在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現(xiàn)，應當采用以下主標題和副標題結合的形式。

　　4.1 【惡性腫瘤——重度】——不包括部分早期惡性腫瘤

　　4.2 【較重急性心肌梗死】

　　4.3 【嚴重腦中風后遺癥】——永久性的功能障礙

　　4.4 【重大器官移植術或造血干細胞移植術】——重大器官須異體移植手術

　　4.5 【冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）】——須切開心包手術

　　4.6 【嚴重慢性腎衰竭】——須規(guī)律透析治療

　　4.7 【多個肢體缺失】——完全性斷離

　　4.8 【急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎】

　　4.9 【嚴重非惡性顱內腫瘤】——須開顱手術或放射治療

　　4.10 【嚴重慢性肝衰竭】——不包括酗酒或藥物濫用所致

　　4.11 【嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥】——永久性的功能障礙

　　4.12 【深度昏迷】——不包括酗酒或藥物濫用所致

　　4.13 【雙耳失聰】——永久不可逆

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。

　　4.14 【雙目失明】——永久不可逆

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。

　　4.15 【癱瘓】——永久完全

　　4.16 【心臟瓣膜手術】——須切開心臟手術

　　4.17 【嚴重阿爾茨海默病】——嚴重認知功能障礙或自主生活能力完全喪失

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。

　　4.18 【嚴重腦損傷】——永久性的功能障礙

　　4.19 【嚴重原發(fā)性帕金森病】——自主生活能力完全喪失

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。

　　4.20 【嚴重Ⅲ度燒傷】——至少達體表面積的20%

　　4.21 【嚴重特發(fā)性肺動脈高壓】——有心力衰竭表現(xiàn)

　　4.22 【嚴重運動神經(jīng)元病】——自主生活能力完全喪失

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。

　　4.23 【語言能力喪失】——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月

　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明

　　4.24 【重型再生障礙性貧血】

　　4.25 【主動脈手術】——須開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）手術

　　4.26 【嚴重慢性呼吸衰竭】——永久不可逆

　　4.27 【嚴重克羅恩病】——瘺管形成

　　4.28 【嚴重潰瘍性結腸炎】——須結腸切除或回腸造瘺術

　　4.29 【惡性腫瘤——輕度】

　　4.30 【較輕急性心肌梗死】

　　4.31 【輕度腦中風后遺癥】——永久性的功能障礙

　　5 附則

　　5.1 中國保險行業(yè)協(xié)會設立保險行業(yè)疾病定義管理辦公室，協(xié)助中國銀保監(jiān)會做好健康保險產品監(jiān)管中有關疾病定義的管理工作，建立行業(yè)疾病定義長效管理機制管理，研究重大疾病保險相關疾病醫(yī)療實踐的進展情況，原則上至少每5年對疾病定義及規(guī)范進行全面評估，視評估結果決定是否開展修訂工作。

　　5.2 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。本規(guī)范發(fā)布之日前已生效的重大疾病保險合同，保險公司應按該保險合同約定做好相關服務工作。

　　2021年*月*日后簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險合同應當符合本規(guī)范。

　　5.3 本規(guī)范由中國保險行業(yè)協(xié)會負責解釋。

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責任編輯：王進和