原標題：國家醫保局出臺新指導辦法嚴查騙取醫保行為，各地監管再升級

　　記者 | 原祎鳴

　　9月7日，國家醫療保障局出臺了《醫療保障行政執法事項指導》（以下簡稱《指導》）。這份《指導》不僅對各地醫保部門行政執法的權責進行了明確規定，也是首次對騙取醫保的執法給出了明確的法律依據，醫保行政執法的權威性將得到很大提升。與此同時，各地也在嚴查騙取醫?；鹦袨?。

　　就在國家層面出臺上述《指導》文件的同時，山東省醫保局召開全省打擊欺詐騙保維護基金安全新聞通報會，會上透露，截止至今年8月，山東全省共追回醫?；?.55億元。界面新聞記者查詢發現，近期重慶、西安等多省市也紛紛采取行動，嚴打騙取醫?；鸬男袨椤?/p>

　　根據公開案例來看，騙保最主要采取的有串換診療項目、空刷醫保卡和過度治療等手段。

　　串換診療項目，即將不應由醫保資金支付的生活用品、保健品、耗材、診療項目等，串換成醫保資金可以報銷的內容，從中騙取醫保基金。

　　濟南市委市政府于9月9日召開了有關通報《濟南市醫療保障基金使用監督管理暫行辦法》的新聞發布會，會上公布一經典案例，濟南市歷城區中醫醫院將貼敷治療串換為灸法收取費用，將“白內障摘除術”串換為“白內障超聲乳化摘除術”，違規收取費用139.29萬元。

　　針對該問題，《濟南市醫療保障基金使用監督管理暫行辦法》中對醫療保障基金管理、使用實施全過程實施監管，不僅明確了定點醫藥機構、醫師、藥師及參保人的權利和義務，還規范了監管權限、程序、處罰標準?！稌盒修k法》還鼓勵加強社會監督，通過暢通舉報渠道、建立獎勵機制等措施，其中物質獎勵按照舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，最高獎勵10萬元。

　　國家醫療保障局出臺《醫療保障行政執法事項指導》第三條也明確規定，縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。 相比從前地方各省市各自執行相應的執法檢查，該《指導》出臺后，醫保資金的使用將被更加嚴格地置于社會大眾、地方政府和國家醫保局的共同監督之下。

　　空刷醫保卡，意味在患者并未就醫購藥的情況下，通過免費贈藥贈物、給予回扣等方式，誘導或吸引參保人員到藥店、診所或醫院空刷醫?？?，或留存收集參保人的醫保卡自己刷，套取醫保基金。

　　據陜西法制網8月13日報道，一犯罪團伙“分工行動”，尋找可能提供醫保卡套現的對象，再對接醫保定點單位工作的員工，給予“好處費”，從而用醫?？ㄙ徺I指定的處方藥，再轉手以原價的65%賣掉。自2019年4月至2020年6月10日，共套現醫?？?84張，非法獲利230萬余元。

　　針對各地存在的空刷醫保卡問題，各省市也開展了相關的專項治理活動，5月22日上午，岳陽市醫療保障局召開關于開展醫保經辦機構和醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作部署會，會上強調，要對協議零售藥店重點自查是否存在違規套現、醫保卡購物、替非協議零售藥店代刷醫?？ǖ冗`規濫用現象。

　　對此，《醫療保障行政執法事項指導》中第四條明確規定，醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。執法力度、監管力度正在進一步加強。 

　　過度治療，就是小病大治，從而獲取更多的醫保報銷。據新華網報道，湖北武漢某醫療管理公司一伙不法分子，盯上咸寧的鄉鎮衛生院。該公司安插3名員工同時在咸安區6家鄉鎮衛生院工作，用免費檢查的方式，引誘村民體檢，夸大病情并進行過度治療，然后用村民的新農合醫保卡報銷套取醫保基金，致使衛生院報銷費用增長200多倍。

　　法律法規不完善導致不法分子鉆了空子，2020年6月1日起施行的《基本醫療衛生與健康促進法》第五十四條中規定：醫療衛生人員應當遵循醫學科學規律，遵守有關臨床診療技術規范和各項操作規范以及醫學倫理規范，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，不得對患者實施過度醫療?！夺t療保障行政執法事項指導》中第十條進一步加強對騙取醫?；鹬С鲂袨榈奶幜P，對欺詐、偽造證明材料的，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　國家層面對醫保資金的監管也在不斷加碼。2020年6月，國家醫療保障局發布了《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2019年全年共追回資金115.56億元；國家醫保局共組織69個飛行檢查組赴30個省份，對177家定點醫藥機構進行檢查，共查出涉嫌違法違規金額22.32億元。

　　在今年4月，國家醫保局曾發布《行政執法事項清單（2020年版）》。如今，“清單”升級為“目錄”，監管內容方面更為清晰、全面，監管力度也隨之加強。

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責任編輯：王進和