原標(biāo)題：舍棄傳統(tǒng)醫(yī)療控費(fèi)博弈思維保險(xiǎn)公司如何打造“醫(yī)、藥、險(xiǎn)”一體模式？

　　保險(xiǎn)公司不斷嘗試切入醫(yī)保、醫(yī)院、藥企、藥店、健康管理服務(wù)乃至健康科技等環(huán)節(jié)，通過(guò)生態(tài)模式來(lái)打通數(shù)據(jù)和客戶服務(wù)，以獲得更多的數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)和技術(shù)能力，從而改變當(dāng)前被動(dòng)的局面。

　　近段時(shí)間，保險(xiǎn)公司紛紛開(kāi)啟“醫(yī)、藥、險(xiǎn)”的新模式，打通藥企、藥店、保險(xiǎn)三方。

　　這在“帶病人群”的保障上尤為明顯。例如，眾惠相互與健帆生物聯(lián)合推出的“腎愛(ài)?！?ài)多多腎病保險(xiǎn)”，在為慢病群體提供風(fēng)險(xiǎn)保障的同時(shí)，以健康管理作為指導(dǎo)，提高慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量。

　　這折射出，保險(xiǎn)公司從提供風(fēng)險(xiǎn)保障，向健康管理方案的制定者和執(zhí)行者轉(zhuǎn)變的探索和實(shí)踐。無(wú)論是惠民保險(xiǎn)，還是慢性疾病保障，抑或是互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)創(chuàng)業(yè)公司的新賽道，與健康管理的結(jié)合都是重要突破點(diǎn)。

　　整合醫(yī)養(yǎng)健康資源

　　作為健康管理、醫(yī)療服務(wù)、藥品福利的支付方，保險(xiǎn)公司正在加速整合體檢機(jī)構(gòu)、醫(yī)療資源、健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥廠商等多個(gè)大健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)。保險(xiǎn)公司的角色和定位發(fā)生著新的變化，從提供單純的風(fēng)險(xiǎn)保障向健康管理方案的制定者和執(zhí)行者等多元化角色轉(zhuǎn)變。

　　眾惠相互董事長(zhǎng)李靜對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，保險(xiǎn)公司需要把風(fēng)險(xiǎn)控制能力貫穿于產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，從前期的數(shù)據(jù)采集、風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)，到核保能力、控費(fèi)能力，以及能否提高帶病群體對(duì)慢病管理的依從性，通過(guò)有效的健康管理服務(wù)降低重疾發(fā)生率等，都是保險(xiǎn)公司需要面對(duì)和解決的問(wèn)題。

　　在這一領(lǐng)域的創(chuàng)新，需要基于對(duì)人群的精準(zhǔn)細(xì)分和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的充分判斷，并在核保、定價(jià)和運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域相應(yīng)采取適當(dāng)?shù)娘L(fēng)控措施，否則有可能給保險(xiǎn)公司帶來(lái)高賠付的影響。

　　又比如，信美相互聯(lián)合法國(guó)再保險(xiǎn)及其全資子公司ReMark、正大天晴及智?？萍?，共同推出針對(duì)慢乙肝患者的“福氣保慢乙肝福利管理計(jì)劃”，則在用藥福利及保障的設(shè)置上與用戶用藥、檢查等自我管理行為密切相關(guān)，旨在打通藥企、藥店、保險(xiǎn)三方。

　　在此之前，信美相互已與萊美藥業(yè)子公司簽署合作協(xié)議，雙方將在國(guó)內(nèi)甲狀腺疾病健康管理領(lǐng)域建立產(chǎn)品合作關(guān)系。

　　普華永道中國(guó)金融行業(yè)管理咨詢(xún)合伙人周瑾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，在大健康產(chǎn)業(yè)鏈上，保險(xiǎn)公司處于下游，傳統(tǒng)上扮演支付方的角色，在健康數(shù)據(jù)和醫(yī)療技術(shù)方面處于劣勢(shì)，風(fēng)險(xiǎn)管理與成本費(fèi)用控制方面是被動(dòng)的。因此，過(guò)去幾年，保險(xiǎn)公司不斷嘗試切入醫(yī)保、醫(yī)院、藥企、藥店、健康管理服務(wù)乃至健康科技等環(huán)節(jié)，通過(guò)生態(tài)模式來(lái)打通數(shù)據(jù)和客戶服務(wù)，以獲得更多的數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)和技術(shù)能力，從而改變當(dāng)前被動(dòng)的局面。但是，這些探索并非一帆風(fēng)順，過(guò)程中遇到了諸多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)來(lái)自于醫(yī)療體系格局、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)壁壘、法律限制、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)主導(dǎo)力缺乏等因素。

　　此外，這也催生了創(chuàng)業(yè)新賽道。剛剛完成D輪融資的水滴公司已在數(shù)月前啟動(dòng)了一項(xiàng)探索“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”模式的新項(xiàng)目，暫定名為“水滴好藥付”，面向健康體和帶病體人群提供藥品和服務(wù)，旨在利用商業(yè)保險(xiǎn)整合支付方和藥企。

　　水滴公司創(chuàng)始人兼CEO沈鵬對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，水滴公司正在與一家知名藥企探討針對(duì)肝病患者的保險(xiǎn)方案?！八伪ｋU(xiǎn)商城已與60多家保險(xiǎn)公司合作，我們和藥企想清楚針對(duì)肝病患者的保險(xiǎn)方案之后，會(huì)與這些公司溝通，看看哪家保險(xiǎn)公司愿意與我們一起共創(chuàng)。”

　　被中國(guó)太保旗下兩家子公司領(lǐng)投C輪的妙健康，其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)是以“藥店”為核心場(chǎng)景。具體而言，妙健康在藥店搭載“嵌入式互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，結(jié)合智能化藥學(xué)服務(wù)和智慧藥房CRM等核心能力，聯(lián)合藥企、保險(xiǎn)公司，為患者提供“用藥+服務(wù)+保險(xiǎn)”一體化解決方案。

　　舍棄醫(yī)療控費(fèi)博弈思維

　　“醫(yī)、藥、險(xiǎn)”是保險(xiǎn)公司延伸大健康產(chǎn)業(yè)鏈的一個(gè)切入點(diǎn)。

　　在8月24日的中期業(yè)績(jī)發(fā)布會(huì)上，中國(guó)太保表示，將積極構(gòu)建三個(gè)平臺(tái)：一是改造專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，引入新的基因，在歷史基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力的新突破，尤其要提升產(chǎn)品創(chuàng)新、健康服務(wù)融合、智慧營(yíng)運(yùn)、風(fēng)險(xiǎn)控制四項(xiàng)中臺(tái)能力，以及線上化發(fā)展能力。二是建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，在與客戶高頻服務(wù)的醫(yī)療領(lǐng)域打造自建平臺(tái)，跟名醫(yī)名院形成緊密的協(xié)作，包括建立醫(yī)生管理平臺(tái)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中心、醫(yī)療產(chǎn)品開(kāi)發(fā)中心、商保服務(wù)開(kāi)放中心等，打通“醫(yī)、藥、險(xiǎn)”，形成線上線下健康管理服務(wù)能力。三是建立健康產(chǎn)業(yè)投資基金，立足高起點(diǎn)、創(chuàng)新性和成長(zhǎng)性，打造健康產(chǎn)業(yè)的集中投資管理平臺(tái)，與頭部機(jī)構(gòu)形成合作，通過(guò)母基金、子基金的工作機(jī)制，圍繞醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療科技、醫(yī)藥器械、健康管理四大領(lǐng)域，進(jìn)一步完善健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)布局，賦能保險(xiǎn)主業(yè)。

　　周瑾指出，打造保險(xiǎn)公司在大健康領(lǐng)域的核心競(jìng)爭(zhēng)力，需要從根本上舍棄傳統(tǒng)上醫(yī)療控費(fèi)的博弈思維，而是從健康產(chǎn)業(yè)的服務(wù)屬性入手，發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)的服務(wù)優(yōu)勢(shì)和引流功能，通過(guò)解決產(chǎn)業(yè)鏈上其他各方的痛點(diǎn)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企的技術(shù)屬性形成互補(bǔ)，尋求共贏模式，激發(fā)協(xié)同效應(yīng)。

　　例如，部分保險(xiǎn)公司通過(guò)與政府合作推出惠民保險(xiǎn)，解決政府和醫(yī)保痛點(diǎn)的同時(shí)，拓展下沉市場(chǎng)客群，可以積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，并實(shí)現(xiàn)低成本的獲客；創(chuàng)新處方外流模式，在解決醫(yī)院服務(wù)不足與患者滿意度低等痛點(diǎn)的同時(shí)，有機(jī)會(huì)改善與醫(yī)院以及消費(fèi)者的關(guān)系，并探索更多的合作與業(yè)務(wù)拓展空間。

　　此外，針對(duì)慢病人群，保險(xiǎn)公司借助醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力，利用線上工具平臺(tái)和生態(tài)模式，積極干預(yù)用戶的日常健康管理活動(dòng)，從而達(dá)到用戶健康水平提升、保險(xiǎn)公司賠付下降及客戶黏性增強(qiáng)、藥企鎖定長(zhǎng)期患者等共贏目的。

　　其中，各地興起的惠民保險(xiǎn)的突破點(diǎn)或在于和健康管理的結(jié)合。例如，在慢病管理、用藥服務(wù)等方面，實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的能力提升。在發(fā)展惠民保險(xiǎn)的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司需要和醫(yī)藥服務(wù)及健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行深度合作，一方面惠民保險(xiǎn)需要借力醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)（TPA）系統(tǒng)的醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)患者進(jìn)行初篩和引導(dǎo)就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和患者管理，有效遏制醫(yī)療資源濫用，從源頭實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。另一方面，惠民保險(xiǎn)還需要配套建設(shè)醫(yī)保智能風(fēng)控系統(tǒng)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行大數(shù)據(jù)監(jiān)控及AI反欺詐。

　　北京工商大學(xué)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)副主任宋占軍對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者坦言，無(wú)論是惠民保險(xiǎn)、健康管理服務(wù)還是藥品福利管理，保險(xiǎn)公司還處于起步階段，盈利模式還不清晰，特別是在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之下，發(fā)展前景有待跟蹤。保險(xiǎn)行業(yè)在“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中加強(qiáng)產(chǎn)業(yè)鏈布局，目前最大的困難在于高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占比有限。保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)從多個(gè)層面進(jìn)行探索，例如通過(guò)特定專(zhuān)科診療、基層診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，逐步融入醫(yī)療服務(wù)體系，打通醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)鏈條。

　　目前，保險(xiǎn)公司在健康管理業(yè)務(wù)上的盈利點(diǎn)主要包括：體檢業(yè)務(wù)、專(zhuān)業(yè)化的健康管理服務(wù)和就醫(yī)綠色通道服務(wù)。例如，專(zhuān)業(yè)化的健康管理服務(wù)商，可以為個(gè)人及團(tuán)體用戶提供健康檔案、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢(xún)、健康促進(jìn)、健康干預(yù)、康復(fù)管理等服務(wù)。這部分服務(wù)專(zhuān)業(yè)度高、客戶交互頻次多，具有一定技術(shù)壁壘。一旦獲得認(rèn)可，容易產(chǎn)生客戶黏度，成為長(zhǎng)期穩(wěn)定的盈利點(diǎn)。

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責(zé)任編輯：潘翹楚