原標題：萬億健康險逆襲三問

　　來源：北京商報網

　　當保險業回歸本源漸進平穩期時，唯有健康險獨樹一幟，領跑前行，連續19個月實現同比正增長，平均增速超30%，成為沉寂多年之后一舉逆襲的“黑馬”。不過，繁榮背后健康險也存諸多痛點，包括如何解決產品結構單一以及同質化問題、如何應對健康險存在的逆選擇以及數據泄露等風控問題。在模式方面，健康險似乎找到了與健康管理、科技相結合的制勝之道，然而要想達到彼此間的通暢對接并非易事……意氣風發的健康險高速增長的同時，也迎來三大“考問”。

　　考問產品 結構單一、同質化嚴重

　　隨著居民健康意識的提升和產品供給的增加，“配角”健康險迎來高光時刻。最新數據顯示，截至今年前三季度，健康險實現保費收入5677億元，同比增長30.91%，遠超產險、壽險、意外險同期增速。而健康險在行業總保費的占比也突破20%。北京商報記者統計發現，健康險已連續19個月保持正增長。

　　不過，健康險保費的高速增長并不意味著形勢一片大好，其背后隱藏的問題同樣不容忽視，例如從產品端來看，因創新不足導致的產品結構單一、同質化嚴重以及“跌跌不休”價格戰問題。

　　中國保險行業協會秘書長商敬國就指出，商業健康險在目前的醫療健康體系中還沒有發揮更好的作用，同時處于被動的參與狀態。例如表現為健康險業務結構極不合理，定額給付的重疾險占比過高，和醫療費用直接相關的醫療險占比過低等。

　　相關數據顯示，雖然目前市場上的商業健康險產品已經有4000多個，但產品之間雷同程度較高，主要是重大疾病保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，其中重疾險的市場份額尤其顯著，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專業醫療服務等產品的市場占比較小。

　　對此，平安健康險董事長兼CEO楊錚也介紹稱，在發達保險市場，健康險尤其是醫療險本應是保險市場的重中之重。而目前，中國健康保險市場的主體是疾病保險產品，其保費占比超65%。但是，從客戶保障和需求而言，疾病保險存在一定的局限性，其一次性給付保險金的特征一方面決定其相對醫療險而言缺乏保障性，另一方面也導致其保費高昂。

　　“與之相對的醫療保險按實際支出的醫療費用承擔保險責任，可以以相對低廉的價格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關注也最需要的健康險險種。但由于缺乏費率調整政策的明確支持，保險公司在設計開發醫療保險時，只能開發一年期或期限非常有限（如六年內）的醫療保險產品，用停售老產品升級新產品的模式應對未來的醫療通脹和醫療技術進步導致的醫療費用高企。這一點也是廣大消費者對醫療保險產品最大的疑慮，他們擔心保險公司隨意停售保險產品導致其未來無法獲得非常必要的醫療保障。” 楊錚補充道。

　　的確，由于缺乏醫療數據以及數據共享機制，在缺乏數據的情況下精算數據庫無法得到擴充，這是制約健康險產品創新的重要因素。另有業內人士直言，“事實上，國內還沒有專業化的健康險精算能力，健康險的設計定價基本還是延續壽險的思路”。

　　而產品創新不足結構單一，進而導致產品同質化現象嚴重，其中體驗最明顯的是保險消費者。

　　“目前，市場上重疾險、醫療險可謂是琳瑯滿目、五花八門，我仔細對比了經紀人推薦的幾款產品發現，各家保障內容半斤八兩，所以我選擇了一個價格較低的產品。”投保人張賢（化名）向北京商報記者說道。

　　為爭搶市場，“比誰價格低”已成為對手之間主要競爭手段，甚至有險企高管擔憂，進行無底線的價格戰，健康險是否正在走車險發展的老路。怡安再保險解決方案健康險業務大中華區負責人李純侃在接受媒體采訪時便表示，單純“價格導向”的“賠本賺吆喝”模式不適用于健康險市場。一方面會導致市場蛋糕越來越小；另一方面會破壞健康險市場的健康發展環境。

　　考問風控 控費不佳、逆選擇難防

　　相比壽險用于保壽命，用來承保身體狀況的健康險面臨的風險更加復雜，例如控費風險、逆選擇風險、道德風險以及信息泄露風險等。

　　事實上，健康險的風險管控需基于大量的經驗數據，包括人口死亡率、疾病及傷殘發生率、醫療費用水平及增速、地區間差異、投資收益率、管理費用率等多種復雜因素。《中國商業健康保險問題研究及政策建議課題報告》就指出，我國商業健康保險開展的時間較短，保險公司積累的經驗數據不足，與醫療機構之間、各保險公司之間也沒有實現信息共享，導致缺乏對疾病治療費用的深度分析以及對參保群體費用風險的科學評估，缺乏對醫療服務臨床合理性的判斷以及漏失欺詐、不合理醫療行為的檢測，缺乏技術手段對醫療質量及費用的合理評估，長期控費效果欠佳。

　　同時，逆選擇風險也難防。“一些營銷員專門在醫院門口賣醫療意外險，還有‘黃牛’在醫院病房內與病患談理賠分成的事情，還有醫務人員也會告訴病患哪款保險對于一些疾病的核保更寬松……由此種種導致投保健康險的高風險群體增加，關于健康險的理賠也相應提升。”一位保險公司健康險負責人表示，目前逆選擇問題無法很好地解決，由于核保需要投入的人力財力成本較高，只要不超過保險公司設定的理賠范圍，險企一般都會賠付。

　　而從另一方面看，為應對逆選擇，保險公司通常會根據投保人情況進行風險選擇，將高風險群體排除在外，或者加以高昂的保費和苛刻的條款，導致低收入群體、慢病患者無法投保。不得不說，這種做法有所違背險企提供健康保障的初衷。不過，現在有一些互聯網平臺開始探索對特定病體、慢病患者進行專項承保，提供保障服務。

　　另外，出于對保險公司信譽的維護以及對監管的畏懼，“客戶如果鬧那就多賠點兒”已成保險公司賠付的潛規則，但其背后也為保險公司長期理賠環節帶來風險。

　　此外，由于健康保險連接的數據規模龐大，而相關健康隱私數據的泄露會導致歧視、詐騙、騷擾、人身傷害等諸多嚴重問題，背后的隱私保護風險引人關注，同時，值得注意的是，“目前我國法律尚不能很好地解釋和界定健康數據的權屬問題，在實踐中存在健康數據所有權到底屬于患者個人還是醫院的爭議。這種歸屬權的模糊性，不僅掣肘數據的授權使用，也給患者的個人隱私保護埋下隱患。”一位業內人士如是提醒。

　　考問模式“健康+管理”成制勝之道？

　　基于健康險背后的問題，我國商業健康險未來將如何走？商敬國曾建議，健康險需要重新定義，健康險和健康管理融合發展是實現健康中國戰略的必要路徑。

　　他表示，重新定義健康險，保險公司不再是僅僅為醫療和健康服務消費買單，而是借助其支付方的功能，成為消費者健康管理方案的締造者和托管人，在提供傳統風險管控的同時，承擔整合健康服務資源，管理健康發展曲線的職責。

　　而最新發布的《健康保險管理辦法》也首次將健康管理以專門章節寫入，其中包括“保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失”。同時規定“健康保險產品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%”。

　　事實上，越來越多的險企開始通過公司轉型、產業投資等方式融入健康管理業務，同時科技也逐漸成為賦能健康險的重要力量。

　　例如，中國平安（港股02318）早在2016年就提出聚焦“大金融資產”和“大醫療健康”兩大產業。其中，在大醫療健康方面，該公司在醫療科技領域已構建了完整的服務模式，即患者（平安好醫生（港股01833）、平安醫療）、服務提供商（醫院+診所+醫生+藥店+檢測中心+其他醫療機構）、支付方（平安醫保+健康險）之間的閉環。同時，中國平安也將區塊鏈、云計算、人工智能等前沿技術廣泛運用于智慧醫療建設及醫療科技創新。

　　楊錚表示，保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，可加重健康保險產品中健康服務的作用，提升管理健康服務能力，協助公司有效管理健康風險，建立健康大生態環境。從客戶層面，可引導客戶主動關注自身健康并通過多種手段提升個體健康水平。從行業層面，可降低健康險公司賠付風險。從社會層面，可提升社會整體健康水平，減輕公共醫療健康體系負擔。

　　不過，值得注意的是，健康險在與健康管理對接時，意味著要和多個機構和數據系統對接，其中也將形成接口雜、標準不統一，最終出現大量“信息孤島”的現象。

　　某健康機構負責人表示，在醫保系統對接方面，各地醫保IT系統平臺并不統一，同時醫保部門出于信息安全考慮，健康險公司在數據接口對接方面不夠順利，另外還存在醫保系統的第三方開發商對醫保接口要價較高，動輒幾十萬上百萬，由此將增加保險公司的維護成本，也對信息的獲取效率造成影響。

　　此外，各類數據對接過程中還呈現出“碎片化”問題，有業內人士舉例稱，由于醫療數據較為敏感，各級醫保部門、信息中心對于信息共享的態度存在差異。導致在信息對接過程中存在只提供報銷結果數據，不提供醫療明細數據；不提供參保人員信息數據，只提供報銷人員的信息數據；對系統日常操作不給予授權等情況。商業保險公司僅有的數據無法進行有效分析，進一步影響風控能力和經辦質量。

責任編輯：王進和