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專題：中國經(jīng)濟前景廣闊、大有可為——2025全國兩會財經(jīng)特別報道

　　數(shù)據(jù)來源：中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）劉敬元/制表

　　證券時報記者劉敬元

　　作為民生關(guān)切的話題，醫(yī)療內(nèi)容是每年政府工作報告中都備受關(guān)注的部分之一。2025年政府工作報告提到“深化醫(yī)保支付方式改革”，并連續(xù)第二年提及“創(chuàng)新藥”——制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展。

　　近年，國家持續(xù)推進藥品集中帶量采購，醫(yī)保按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費改革向縱深方向落地，在此背景下，原研藥及創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用可及性問題引發(fā)社會關(guān)注。在醫(yī)保秉持“保基本”原則且支付受限的情況下，商業(yè)保險能否發(fā)揮作用，助力老百姓“用得起、用得上”創(chuàng)新藥，同時推動創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展？這正是今年政府工作報告相關(guān)內(nèi)容的背景由來。

　　國家醫(yī)保局此前表示，今年將推出以創(chuàng)新藥為主的丙類目錄。今年全國兩會上，多位代表委員針對丙類目錄制定以及創(chuàng)新藥多元支付建言獻策。與此同時，保險業(yè)界認(rèn)為，商保目錄作為商業(yè)健康險的基礎(chǔ)設(shè)施，其建設(shè)既重要又有迫切性。

　　1 市場對商業(yè)保險有更多期待

　　深化醫(yī)保支付方式改革是近年國家作出的重要決策部署。

　　此前，醫(yī)保基金采取按項目付費的方式，先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目的范圍和報銷比例，再將應(yīng)由醫(yī)保報銷部分的費用直接支付給醫(yī)療機構(gòu)。這種方式雖然簡單便捷，但易誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、過度醫(yī)療等問題，因此改革有其必要性。

　　基于上述情況，國家醫(yī)保局2019年以來先后啟動了DRG和DIP付費改革，目的就是將復(fù)雜的臨床診療盡可能標(biāo)化。目前，DRG和DIP付費基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

　　上述改革帶來了實實在在的好處。國家醫(yī)保局相關(guān)人士今年1月介紹，醫(yī)療機構(gòu)行為更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)效率提高，時間和費用消耗指數(shù)下降，節(jié)省了患者就醫(yī)費用和時間成本，醫(yī)保基金總體保持平穩(wěn)安全態(tài)勢，人民群眾就醫(yī)獲得感得到增強。

　　不過，業(yè)界人士表示，改革進程中也存在一些問題。比如，醫(yī)院可能擔(dān)心費用超支，或者為控制成本而避免使用價格高的治療方式、自費藥械等，這使得昂貴藥品、進口醫(yī)療器械等的使用受到一定限制。也即，患者面臨這些創(chuàng)新藥械的可及性問題。

　　在資深保險業(yè)人士看來，當(dāng)前創(chuàng)新藥領(lǐng)域進入關(guān)鍵期：一邊是患者群體“救命藥等不起、用不起”的焦慮，另一邊是藥企“研發(fā)成本高、市場回報難”的困境；一邊是醫(yī)保改革不斷深入，另一邊商業(yè)保險被寄予厚望而迅速在行動。

　　傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險的保障主要是醫(yī)保內(nèi)責(zé)任，在醫(yī)保報銷后給予一定補充報銷。近年來，基于客戶需求，商業(yè)保險不斷創(chuàng)新，已有諸多健康險產(chǎn)品的保障責(zé)任包括醫(yī)保外責(zé)任和創(chuàng)新藥責(zé)任，包括特藥險、百萬醫(yī)療險、惠民保、中高端醫(yī)療險等產(chǎn)品。

　　不過，從創(chuàng)新藥械付費方來看，個人、醫(yī)保仍是主力，商保貢獻較低。據(jù)中再壽險、鎂信健康、波士頓咨詢聯(lián)合編寫的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》估算，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模達1620億元。其中，醫(yī)保基金支付約710億元，占比近44%；個人現(xiàn)金支付約786億元，占比近49%；商業(yè)健康保險支出約124億元，占比7.7%。

　　過去一年多，醫(yī)保和保險監(jiān)管的多個政策都對商業(yè)健康保險發(fā)揮更大作用提出要求。2024年9月發(fā)布的保險業(yè)新版“國十條”提到，“提升健康保險服務(wù)保障水平……將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍。”2024年12月全國醫(yī)療保障工作會議提出，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險，同時支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，探索創(chuàng)新藥的多元支付機制。

　　2 需要完善丙類目錄建設(shè)

　　丙類藥品目錄提出后受到社會各方關(guān)注。今年1月，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，在基本醫(yī)保現(xiàn)有的甲乙類目錄基礎(chǔ)上，研究制定丙類目錄是完善我國醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。

　　黃心宇介紹，丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。

　　他表示，國家醫(yī)保局將采取多種激勵措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。丙類目錄的商保結(jié)算價格由國家醫(yī)保局組織保險公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定。

　　丙類目錄推出意味什么？通俗地說，基本醫(yī)保報銷不了的創(chuàng)新藥，進入丙類目錄后，將有望由商業(yè)保險來報銷。

　　對此，在中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長宋瑞霖看來，這將在初期惠及相關(guān)商業(yè)保險的購買者，而在藥品用量上升、創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)獲得融資能力以及創(chuàng)新產(chǎn)品不斷問世后，最終會讓更多老百姓能夠有機會獲得更好的藥，得到更好的醫(yī)療和臨床體驗，從而實現(xiàn)普惠。這是一個“先富帶動共富”的邏輯。

　　丙類藥品目錄受到了今年兩會代表委員的關(guān)注。“（丙類目錄）將部分高值藥品納入保障范圍，是一件惠及廣大民眾的大實事、大好事，標(biāo)志著我國從單一支付體系加快向多元化、多層次保障體系的轉(zhuǎn)型。”全國政協(xié)委員、上實集團董事長冷偉青在媒體采訪中稱。

　　全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔教授認(rèn)為，丙類藥品目錄的制定應(yīng)基于臨床需求，一方面將基本醫(yī)療保險保障不足、存在保障空白的高價值、真正創(chuàng)新的藥品、技術(shù)、耗材納入目錄范圍；另一方面，對于基本醫(yī)保目錄內(nèi)雖已有同類產(chǎn)品，但確實存在臨床需求的藥品，也應(yīng)給予一定的準(zhǔn)入空間。

　　孫潔建議，丙類藥品目錄一方面需要與現(xiàn)行惠民保特藥目錄建立良好的過渡銜接，同時考量地方籌資水平和保障能力，因地制宜構(gòu)建報銷支付機制；另一方面還需做好與基本醫(yī)保藥品目錄的銜接，明確丙類藥品目錄隨藥品生命周期的發(fā)展后轉(zhuǎn)入基本醫(yī)保藥品目錄的條件與規(guī)則。她還建議，明確目錄保障范圍、保障水平，給予企業(yè)相對明確的預(yù)期。

　　對于丙類目錄的后續(xù)情況，冷偉青認(rèn)為，短期主要看目錄里的藥品能否順利進入臨床應(yīng)用以及實際使用效果如何。如果企業(yè)將藥價降至醫(yī)保和商保能夠接受的程度從而使藥品進入了丙類目錄，臨床用量卻沒有提升上去，那么丙類目錄里藥品的數(shù)量以及后續(xù)發(fā)展都會受到影響。從長期來看，還需要關(guān)注商保的籌資規(guī)模，只有商保產(chǎn)品的設(shè)計、調(diào)整機制以及政策協(xié)同方面都做得好，才能夠讓患者、藥企、支付方都從中受益。

　　3 急需建立商保藥品目錄

　　以創(chuàng)新藥為主的丙類目錄，讓商業(yè)健康險的保障內(nèi)容有了區(qū)別于基本醫(yī)保的部分，商業(yè)健康險也因此迎來了與醫(yī)保進行差異化定位發(fā)展的新機遇。

　　全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG 辦公室）主任周燕芳認(rèn)為，從政策層面進一步給予支持很有必要，以此推動商業(yè)健康險在降低個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以及支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面發(fā)揮更大的作用。

　　要讓商業(yè)保險支付發(fā)揮更大作用，冷偉青提出了相關(guān)建議，包括制定統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的行業(yè)目錄，明確具體哪些藥械可以獲得賠付以及賠付的具體額度，從而便于開發(fā)保險產(chǎn)品。

　　保險業(yè)正在加緊推進相關(guān)工作。2月中旬，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開座談會，就商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜展開研究，以推進行業(yè)商業(yè)健康保險藥品目錄體系建設(shè)。建立統(tǒng)一的商業(yè)健康保險藥品目錄體系，不僅能夠讓客戶擁有更廣泛的用藥選擇權(quán)，還能助力實現(xiàn)商業(yè)健康保險市場標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。

　　保險業(yè)人士表示，商保目錄作為保險行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施，意義重大。它既能保證保險產(chǎn)品的精細(xì)化定價，又是服務(wù)的起點和基點，因此目錄建設(shè)工作既重要又緊迫。此前，保險公司雖已在商保目錄方面有了一些積累，然而尚未在行業(yè)層面形成統(tǒng)一的體系。

　　據(jù)證券時報記者了解，目前保險業(yè)的共識是，將更多藥品納入保障范圍、明確各類保險產(chǎn)品的藥品目錄范圍，藥品目錄體系應(yīng)堅持“全覆蓋、多層次”原則。中再壽險總經(jīng)理李奇表示，通過“全覆蓋、多層次”的商保目錄體系建設(shè)，與基本醫(yī)保“廣覆蓋、保基本”的定位，形成錯位互補發(fā)展。

　　其中，全覆蓋，是指有望突破基本醫(yī)保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品，實現(xiàn)全面覆蓋，充分滿足商保客戶對品牌藥、創(chuàng)新藥的使用需求。多層次，是指由于不同群體的醫(yī)療需求不同，在醫(yī)療保障上的支付意愿存在差異，且目前商業(yè)醫(yī)療險已形成了層次分明的產(chǎn)品體系，因此商業(yè)健康保險藥品目錄也應(yīng)分層構(gòu)建，以匹配不同客群需求和產(chǎn)品層級。

　　同時，商業(yè)健康保險目錄體系也將根據(jù)市場運行情況，不斷深入細(xì)化，并逐步將目錄范圍從藥品延伸至醫(yī)療器械、康復(fù)護理等領(lǐng)域。

　　鎂信健康首席產(chǎn)品官龔巧表示，商保目錄的制定不單是藥品的遴選，更需要藥品背后整個服務(wù)鏈條配套。一要保證商保目錄下藥品真正可及，二要讓目錄背后產(chǎn)業(yè)共付機制在商保定價中很好地落地。“行業(yè)面臨的一個考驗是，當(dāng)脫離醫(yī)保及其前端的風(fēng)險管控后，商保有沒有能力把診療用藥的合理性管好。”