案情
2019年4月29日，原告王某父親在某保險公司為其投保重大疾病保險，約定在保險期間發(fā)生重大疾病，保險人按照基本保險金額全額賠付保險金。
2020年6月8日，王某被確診為癲癇（全面性），主治醫(yī)師稱王某的病情不適宜通過手術方式治療，只能通過藥物治療，但王某經(jīng)治療仍無好轉。后王某向某保險公司申請理賠，某保險公司稱王某未進行保險合同約定的檢查項目，也沒有進行神經(jīng)外科手術治療，以未達到條款約定的重大疾病給付條件為由拒絕賠付保險金。
后，王某將某保險公司訴至人民法院，要求保險公司按照合同約定賠償其保險金。
分歧
本案審理中，存在兩種不同觀點：
第一種觀點認為：保險合同中的限制性條款系對重大疾病的描述，屬于保險合同的主文，投保人簽字即視為接受保險合同。故在本案中，保險公司以未達到條款約定的重大疾病給付條件為由拒絕理賠并無不妥。
第二種觀點認為：人身保險合同的限制性條款系免責條款，保險公司應就此向投保人履行提示說明義務。而在本案中，保險公司并未就此履行提示說明義務，故而該條款不成為保險合同的內(nèi)容，對王某不發(fā)生效力。
辨析
筆者同意第二種觀點。理由如下：
從案涉條款的性質(zhì)上看，該限制性條款系免責條款，保險公司對此條款承擔提示說明義務。保險法第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容……未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”本案中，案涉保險合同中約定嚴重癲癇的理賠須滿足經(jīng)腦電圖及斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學作出且已進行神經(jīng)外科手術治療反復發(fā)作的癲癇。但經(jīng)法院向神經(jīng)內(nèi)科及兒科專家醫(yī)生調(diào)查了解，癲癇疾病的診斷通過典型臨床癥狀及腦電圖即可確診，保險合同中所限定的檢查項目僅是明確病因以便后續(xù)治療的手段之一，并非確診癲癇的必要檢查手段，且絕大多數(shù)癲癇疾病無法進行手術治療。案涉保險條款中對于嚴重癲癇的定義除對疾病病理、臨床癥狀等進行描述外還限制了該疾病的診療方式，極大限縮了該疾病的理賠范圍，且該條款所限制的診療方式背離了一般人的通常認知和通行的診療手段，實際免除或者減輕了保險人的保險責任，應視為免責條款。案涉保險合同僅將上述疾病定義作為普通保險條款訂立于保險合同中，未突出顯示，不足以引起投保人注意，保險公司亦未就該疾病定義的概念、內(nèi)容和法律后果對投保人作出常人能夠理解的解釋說明，故案涉限制性條款不成為保險合同的內(nèi)容，對王某不發(fā)生效力。
從保護格式條款弱勢方的角度上看，保險公司在提供格式條款時應保障被保險人的合理權利。中國銀保監(jiān)會頒布的《健康保險管理辦法》對健康保險條款作出了規(guī)定，其中第二十二條與二十三條均明確要求保險公司在擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款時應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準。伴隨著醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，治療一種疾病時可以有多種治療手段，大眾有權在諸多醫(yī)療手段中選擇更符合自己實際情況、對身體傷害最小的治療方式，保險公司不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司亦不得以診斷標準與保險合同約定不符為由拒絕給付保險金。
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原標題：《人身保險合同中限制性條款的效力認定》