2024年10月，在農(nóng)安縣人民法院，一場(chǎng)因保險(xiǎn)理賠糾紛引發(fā)的官司開(kāi)庭審理。原告是投保人郭大哥，被告為一家人壽保險(xiǎn)公司。庭審中，郭大哥表達(dá)了他對(duì)投保醫(yī)療保險(xiǎn)的一些困惑。

事情還要從2023年，郭大哥給自己購(gòu)買的一份醫(yī)療保險(xiǎn)說(shuō)起。

原告 郭大哥：身邊有朋友勸我給自己買一份保險(xiǎn)，萬(wàn)一發(fā)生意外可以多一個(gè)保障，我就想著買一個(gè)，也算是有備無(wú)患嘛。

這份醫(yī)療保險(xiǎn)每年繳納保費(fèi)四百多元，保險(xiǎn)金為二百萬(wàn)元，約定無(wú)論是生病還是意外受傷，只要住院治療的都在保險(xiǎn)賠償范圍之內(nèi)。

在保險(xiǎn)期間，郭大哥不幸患上了彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤住院治療，高昂的醫(yī)療費(fèi)用讓郭大哥背上了不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

這時(shí)郭大哥想起了自己曾經(jīng)買過(guò)的這份保險(xiǎn)，如果能夠理賠的話，獲得的保險(xiǎn)金將在很大程度上緩解自己的經(jīng)濟(jì)壓力。可誰(shuí)知道接下來(lái)的理賠過(guò)程卻并不順利。

原來(lái)，雖然保險(xiǎn)公司報(bào)銷了郭大哥院內(nèi)9次化療費(fèi)用共計(jì)15萬(wàn)余元，但因?yàn)獒t(yī)院缺少治療所需的靶向藥，也沒(méi)辦法進(jìn)行治療所需要的基因檢測(cè)，所以郭大哥只好在院外購(gòu)買上述藥物及進(jìn)行基因檢測(cè)，共花費(fèi)45萬(wàn)余元。

被告保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為，郭大哥在醫(yī)院外購(gòu)買的藥品和基因檢測(cè)不在合同約定的理賠范圍內(nèi)，因此拒絕賠付。

原告 郭大哥：我是按照醫(yī)囑買的藥做的檢測(cè)，手里還有醫(yī)院出的診療材料，證明這些費(fèi)用的合理性，而且這些藥是用來(lái)維持我生命的，現(xiàn)在保險(xiǎn)公司拒絕理賠，讓我想不通。

在與保險(xiǎn)公司多次溝通無(wú)果的情況下，郭大哥一紙?jiān)V狀將這家保險(xiǎn)公司告上了法庭。請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司賠償他院外購(gòu)藥費(fèi)計(jì)基因檢測(cè)費(fèi)用共計(jì)456,677.70元保險(xiǎn)金。

法院在經(jīng)過(guò)審理后認(rèn)為，據(jù)郭大哥提供的醫(yī)院出具診療材料，能夠證明其購(gòu)買的案涉藥物及進(jìn)行基因檢測(cè)的費(fèi)用系保險(xiǎn)合同中約定的必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，且未超出保險(xiǎn)限額，應(yīng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，故保險(xiǎn)公司以此拒絕理賠沒(méi)有事實(shí)依據(jù)。因此，法院判決保險(xiǎn)公司對(duì)上述456,677.70元承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)公司上訴后，二審法院駁回上訴，維持原判。

對(duì)于院外購(gòu)藥的情形，該案原告在住院期間經(jīng)由醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)具的處方箋而購(gòu)買的藥品，且已實(shí)際用于住院治療，系合理且必要的藥品費(fèi)，在此情形下，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行賠付。

原標(biāo)題：《買了醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能賠付？化解理賠難題法院這樣判！》

閱讀原文