【2025年019期】
投保人投保重大疾病保險，保險合同約定若被保險人確診“肌營養不良癥”，保險公司需支付保險金。一年后，投保人確診患有“肌營養不良癥”，保險公司卻以不符合疾病定義條款為由拒絕理賠。近日，邵陽中院二審審理了一起人身保險合同糾紛案，支持被保險人訴請，判決保險公司承擔保險責任。
（圖片由AI生成，與本文無直接關聯）
基本案情
2022年1月，鄭某連為其年幼的女兒賈某桐向某保險公司投保“某重大疾病保險（慶典版）”，保額50萬元，附加重大疾病特別關愛金50萬元。保險合同約定，若被保險人確診“嚴重肌營養不良癥”，該保險公司需支付保險金。2023年，賈某桐因“行走姿勢異常”被多家權威醫療機構確診為“Ullrich肌營養不良癥”，并通過基因檢測明確病因。然而，該保險公司以“未按合同要求進行肌肉活檢”及“疾病屬于遺傳性免責情形”為由拒賠。賈某桐的法定代理人鄭某連遂向法院提起訴訟。
裁判理由
一、基因檢測符合醫學診斷標準
根據國家衛健委《罕見病診療指南（2019年版）》，“進行性肌營養不良癥”的診斷可通過基因檢測或肌肉活檢實現，兩者均為醫學界認可的標準。該保險公司未舉證證明“肌肉活檢”是唯一診斷方式，且基因檢測已被多家三甲醫院采用，符合當前醫學技術發展趨勢。
中國銀行保險監督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》第二十二條規定：“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。” 第二十三條規定：“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。” 這些條款強調了保險公司在制定保險條款和履行賠付義務時，必須充分尊重被保險人的權益，遵循醫學發展的實際情況。在本案中，該保險公司以賈某桐未進行肌肉組織活檢為由拒絕理賠，這一行為顯然與上述規定相悖。隨著醫學技術的進步，基因檢測等新的診斷方法已廣泛應用于疾病診斷，且《罕見病診療指南（2019 年版）》也明確將基因檢測作為肌營養不良癥的診斷標準之一。保險公司卻堅持要求賈某桐進行肌肉活檢，這不僅加重了被保險人的負擔，也限制了其接受合理醫療服務的權利，違反了《健康保險管理辦法》的相關規定。
二、“肌肉活檢”條款因未履行提示義務而無效
保險合同要求“必須進行肌肉活檢”的條款屬于格式條款，但保險公司未以加粗、黑體等顯著方式提示，亦未向投保人明確說明。根據《中華人民共和國民法典》第四百九十六條規定：“格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。”該條款加重了被保險人責任，保險公司未履行提示說明義務，該條款對投保人不產生效力。
三、條款沖突適用“不利解釋原則”
保險合同既承保“肌營養不良癥”，又在免責條款中排除“遺傳性疾病”。醫學證實該疾病本質為基因缺陷導致的遺傳病，條款存在矛盾。根據《中華人民共和國民法典》第四百九十八條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋……”，格式條款存在兩種以上解釋時，應作出不利于該保險公司的解釋，認定賈某桐的疾病屬于保險責任范圍。
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裁判結果
該案經大祥區法院一審判決、邵陽中院終審判決：某保險公司向賈某桐支付保險金100萬元（含重大疾病保險金50萬元、特別關愛金50萬元）。
（圖片由AI生成，與本文無直接關聯）
? 法官提醒：
對投保人的建議：
1.審慎閱讀條款：投保前務必閱讀保險合同，重點關注“免責條款”“診斷標準”“理賠條件”等內容，特別是加粗、黑體等顯著標注的條款。
2.要求明確說明：對專業術語或模糊表述（如“肌肉活檢”“遺傳性疾病”），應要求保險公司書面解釋，并保留溝通記錄，避免后續爭議。
3.留存診療證據：若發生保險事故，及時保存病歷、診斷證明、檢測報告等材料，確保符合合同約定的形式要求。
對保險人的要求：
1.履行提示義務：對免責條款、理賠條件等格式條款，須以顯著方式（如加粗、黑體）提示，并主動解釋其含義和法律后果，否則相關條款無效。
2.條款設計科學合理：診斷標準、免責范圍等條款應與醫學發展同步，避免設置滯后或不合理的理賠條件。
3.避免條款矛盾：若承保疾病本質屬于免責范圍，需在條款中明確界定，避免沖突引發爭議。
供稿：中院民二庭
作者：何芳
一審：王榮
原標題：《保險公司拒賠重大疾病案：法院判決支持被保險人，維護合理醫療權益》