投保意外傷害保險后，投保人因心率失常入院治療，后因搶救無效死亡，保險公司以被保險人從發病到死亡遠遠超過猝死所定義的1小時時間為由主張免賠，保險公司的主張是否合理？

基本案情

2023年5月5日，李平（化名）在某保險公司投保了意外傷害保險，其中猝死保險責任的保險金額為10萬元，保險期限是2023年5月6日至2024年5月9日，受益人為李平的父親李強（化名）。

2023年12月5日中午，李平血壓異常，身體出現不適癥狀，當晚1時許因心律失常入院治療。直至次日凌晨4時，李平經搶救無效，宣布臨床死亡，死亡原因為急性心肌梗死。此后，李強依據保險單要求保險公司理賠。保險公司以猝死的釋義是因急性癥狀發作后1小時內發生的意識突然喪失，因心臟原因造成的突然死亡，李平從發病到死亡遠遠超過猝死所定義的1小時時間，同時也超過正常人從普通概念理解的猝死時間范圍為由，拒絕理賠。

李強認為，首先，保險公司以急性心肌梗死不是猝死為由拒絕理賠不當，且現猝死的概念沒有官方統一的標準，不應當以其中一種觀點為由拒絕理賠。但雙方始終協商未果，后李強將該保險公司訴至昭平縣人民法院，要求其支付保險金10萬元。

法院審理

昭平縣法院審理后認為，該案爭議焦點在于原被告對合同中關于“猝死”的理解不一致。而在具體實際中，猝死者從疾病發作到死亡間隔時間較短，對此時間，法律法規并未作明確規定，目前尚無統一認識，主要有以下三種定義：

1、猝死是指貌似健康的人，因潛在疾病或急性功能障礙，突發急速、意外的自然死亡，從癥狀發作至死亡的時間一般在24h以內。

2、世界衛生組織對猝死的定義為：平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內，因自然疾病而突然死亡。時間為發病后6小時內死亡。

3、猝死是指貌似健康者因內在疾病發作或惡化而發生的急驟死亡（猝死者從疾病發作或惡化到死亡的時間短暫，這一時間的長短尚無統一認識，死亡者大多在癥狀發作后1-2小時之內發生）。

根據《中華人民共和國保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”之規定，在本案中，李平入院后，從病情極危重狀態，至其死亡，不足3小時，維持其生命體征的原因在于積極采取搶救措施及高級生命支持，故李強主張李平屬于猝死，既符合世界衛生組織及學界對猝死的定義，亦符合一般公眾的通常認知和合理期待，且不違反合同約定。保險公司應按保險合同進行賠付，李強的訴訟請求有事實及法律依據，法院予以支持。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

《中華人民共和國民法典》第四百九十八條“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。”

相關保險條款是保險公司為了重復使用而預先擬定，對于在訂立合同時，保險人與被保險人對于未進行充分協商的格式條款發生爭議時。對保險責任條款的解釋首先應適用通常解釋規則，在通常解釋規則的基礎上再適用不利解釋規則。“通常解釋”是指既不采納保險人的理解，也不采納投保人、被保險人、受益人的理解，而是按照一般人的理解來解釋。為了達到通常理解的標準，則需要運用文義解釋、整體解釋、目的解釋等一般合同解釋方法，判斷合同的真實意思。“不利解釋”在按照通常解釋規則仍然存在兩種以上含義的情況下，應當作出有利于被保險人或者受益人的解釋。

原標題：《投保后猝死——格式條款有兩種解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋》

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