“給父親辦理出院的時候，比我預想需要交的費用少，仔細看了結算單才知道市民健康保也一起報銷了，不用自己先墊醫療費再去找保險公司理賠，真的很方便。”煙臺市民潘女士的父親因患膽管癌于2月份在醫院住院治療，住院費用48583.14元，其中市民健康保理賠金額8450.06元在基本醫保信息平臺一站式結算，并且結算單和費用明細都能在“煙臺醫保”小程序即時查詢。
煙臺潘女士的案例是山東省醫保商保一體化同步結算平臺創新應用成效的一個縮影。目前已實現山東省全省上線，僅2024年度山東省共有2760.30萬筆醫保報銷業務享受醫保、惠民保“一站式結算”服務，惠及511.22萬參保人，累計報銷13.34億元，真正實現了“零跑腿”“零等待”“零墊資”，最大程度為全省參保群眾提供便利，在推進基本醫保與定制型商業醫療保險的協同發展方面取得了初步成效。
標準先行。為貫徹落實國家醫保局提出的建立健全“1+3+N”多層次醫療保障體系的要求，山東省醫保局編制并印發了《基本醫療保險與定制型商業醫療保險“一站式”服務技術規范》，為統一標準、規范業務，平臺高效運行奠定了堅實基礎。
圖1 醫保商保一站式結算服務技術規范
一鍵投保。平臺通過優化簡化投保流程，用戶只需在平臺上填寫相關信息，即可快速完成投保操作和使用醫保個人賬戶支付保費，實現了“一鍵投保”功能。大大節省了投保時間和精力，有效提升了用戶體驗。
圖2 煙臺市民健康保投保手機端
同步理賠。在理賠環節，創新打造“醫保+商保”一站式結算服務，打破醫保部門、定點醫療機構和商保公司之間的數據壁壘，用戶在完成醫療費用結算時，平臺能夠自動識別并計算基本醫保和商業醫療保險的賠付金額，實現市民健康保與基本醫療保險一站式同步結算，“醫保+商保+自付”同步完成。顯著提升了理賠效率，減輕了患者的經濟負擔。
圖3 一站式同步結算單截圖
可信共享。平臺運用大數據、區塊鏈等技術，依托山東醫保鏈實現了醫保平臺與商保平臺數據的可信共享，為醫保數據賦能商保健康發展，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動提供有力支撐。
全程監管。平臺全程采集惠民保投保、理賠、結算等業務數據，并建立了完善的全程監管機制，通過監管分析能夠實時掌控平臺運行狀態，為后續優化保險產品政策、引導商保公司和基本醫保差異化發展提供技術保障。
圖4 全省惠民保運行實時監控
山東省醫保商保一體化平臺的成功運行和初步成效的取得，充分展示了基本醫保與商業醫療保險協同發展方面的巨大潛力和廣闊前景。未來，平臺將繼續深化技術創新和模式創新，為全國的醫保與商保協同發展貢獻更多山東智慧。
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