自我國全面推進DRG/DIP支付方式改革，商業健康險如何適應新的醫保支付方式就一直是業內熱議的話題，對于商業健康險來說，DRG/DIP改革恰似一把雙刃劍，機遇與挑戰并存共生。

　　眾安保險健康險事業部資深產品專家王順在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，DRG/DIP無疑是一項積極的政策，對民眾降低整體醫療費用支出是有正向作用的。然而，對于商業保險而言，其就診場景與資源發生了變化。原本許多費用集中于住院環節，但隨著DRG政策的實施，住院費用受到管控，部分費用可能會向門診轉移，院內費用也可能向院外轉移。而從保障角度來說，DRG影響最深的是門診和外購藥這兩部分。

　　商業醫療險應往何處去

　　2024年7月，國家醫保局發布《關于印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，提出2025年起各統籌地區統一使用2.0版分組版本，提高支付方式改革工作的規范性、統一性。隨著以DRG/DIP支付為代表的醫保支付方式改革的落地，醫療服務體系的效率和醫療資源使用效率也將進一步提升，患者的獲得感進一步增強。

　　2024年也是DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的收官之年。三年來，隨著支付方式改革的推進，醫保管理體系逐步完善，醫療服務體系迎來發展新機遇和新格局。

　　而在我國醫保支付制度的框架下，商業健康險以互補型為主，與歐美國家替代型的保險制度存在根本差異。在中國，多層次的保險體系使得惠民保、百萬醫療險和中高端醫療險成為互補中的重要一環。這三類產品覆蓋了從基礎保障到高端醫療服務的不同需求層次，保費區間從200元以下到3000元以上不等，形成了較為清晰的市場分層。

　　在醫保保基本、廣覆蓋的定位下，商業健康險作為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，如何承接外溢的多元醫療需求，與醫保形成錯位發展是當前商業健康險的重要發展方向。

　　復旦大學經濟學院副院長，風險管理與保險學系主任許閑表示，很多人認為單位繳納的五險一金中的基本醫療保險已足夠覆蓋醫療需求，卻忽視了基本醫保在保障范圍、支付比例以及起付線和封頂線上的限制，目前居民仍需承擔超過43%的醫療費用自付比例。這種“醫保內的支付缺口”與“醫保外的自費部分”構成了商業健康險發展的基礎，也指明了產品設計的方向。

　　對此，許閑指出了目前的產品體系優化的方向：百萬醫療險或可以逐步擴展到醫保目錄內的門診保障，并在此基礎上探索對高端醫療服務的覆蓋，例如三甲醫院國際部或其他高端醫療服務的支持。惠民保亦或能通過擴大保障范圍和提升服務水平來滿足更多普惠性需求，逐步向中高端醫療靠攏，實現更廣泛的覆蓋和更精準的補充。

　　此外，針對醫保支付方式的改革，王順認為，盡管新的醫療保障政策可能對既往的百萬醫療保險產品的保障內容有一定的沖擊，但這并不會改變商業醫療保險持續發展的總體趨勢。我國的商業醫療保險，無論是在覆蓋的人群，還是在覆蓋的力度方面，其實都是遠遠不足的。

　　醫保商保數據互通助力商業健康險“破圈”

　　值得一提的是，多位業內人士在提及商業醫療保險發展時，強調了醫保商保數據互通對商業醫療保險發展的促進作用。

　　王順對21世紀經濟報道記者表示，醫療保險的創新與發展高度依賴于數據，因為整個保險行業本質上是基于數據來計算和管理風險的。沒有足夠的數據支持，保險公司將難以準確識別和管理風險，特別是為特定人群設計產品時，如果缺乏相關數據，就無法開發出既貼近需求又精準定價的產品。

　　今年11月，國家醫保局在各類座談會、調研會中多次強調：要積極推進醫保、商保、慈善等“一站式”同步結算，加快資金周轉，賦能醫療醫藥。

　　近日，國家醫保局印發的《醫保帶來的發展新增量》中提到，正在積極謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算及其他有關支持政策。

　　目前，行業內關于私立醫院的直賠體系已有成熟的解決方案。業內人士認為，當個人財富積累到一定水平，不再對費用特別敏感時，他們選擇購買高端醫療保險的主要原因在于服務質量和直賠等流程的便捷性。    

　　然而，對于公立醫院體系來說，盡管政策導向已經明確，也已經有一些實際落地的案例，但還需要官方出臺更多具體的實施指導意見，以及對保險公司具體操作的指引。王順舉例道，例如，商業保險公司應如何與醫保局進行有效交互，哪些保險公司具備交互資格、交互的具體方式是什么，數據隱私如何得到充分保障，數據的維度及可用范圍如何界定等，目前這些問題仍待進一步確定。      

　　國信證券非銀金融分析師孔祥指出，商業健康險仍在定價、核保、理賠等方面具備一定挑戰，醫保、商保數據互通直接利好商業保險多個業務環節，實現保險產品的精準定價、核保風險精準識別以及理賠的快速結算，在賦能險企健康險盈利能力的同時提高客戶體驗。預計相應舉措將進一步提升我國商業健康險價值貢獻，從而提高產品市場接受度，帶動我國人均保險密度的持續提高。

　　商業健康險責任范圍與普惠程度逐步提升

　　事實上，為應對醫保支付方式改革，近期市面上出現的不少新的百萬醫療產品已經做出了一些創新性的變革。

　　百萬醫療產品按傳統上理解通常是保障住院部分的責任，但是目前已經有不少產品將住院前后門急診，包括一般的門診責任都納入了進來。

　　值得注意的是，外購藥械責任進入百萬醫療險也有望成為新趨勢，據王順介紹，以百萬醫療險“尊享e生”來說，在2025版產品迭代中，在可保責任上首次全面放開外購藥械，責任內不限疾病、不限清單、不限住院或門診場景。這一更新打破傳統百萬醫療險側重住院場景的局限，同時解決醫改后的患者理賠范圍問題。

　　此外，平安健康險董事長朱友剛指出，帶病體人群尤其需要健康管理，來降低重大疾病的發生風險。他表示，從健康管理角度看，帶病體人群往往是慢性病患者，他們不僅需要保障，更需要有效管理，比如糖尿病等慢性病。管理這些慢性病的目的是防止疾病惡化和并發癥的出現。

　　面對不斷增長的“非標體”市場需求以及國家對于普惠保險高質量發展的指引，不少保司也在積極探索非標保險產品，帶病體可投賽道貨架進一步充實。例如眾安保險的“眾民保·百萬重疾險（免健告版）”、中國人保的“長相安3號百萬醫療”、中國人壽的“惠享保百萬醫療”等產品先后上架，使得曾經無保可投的各類非標體也有了機會投保。

　　但是一款以普惠為特征的商業醫療險要有可存續性，其商業性與普惠性必須達到平衡。而這一平衡，目前來看，雖然仍然需要更多的經驗支持，但商業醫療險的存續性還是能夠依靠更精準的產品設計來達到，而在這一點上，商業醫療險或受益于未來更多的數據開放。業內人士表示，目前開放“既往癥”投保以及“非標體”人群投保的商業醫療險依然會根據不同的年齡或不同的既往癥情況給出不同的保費，而這在一定程度上保護了其產品的可持續性。

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責任編輯：曹睿潼