原標題：鯨觀察|2024保險理賠圖鑒：獲賠率繼續向上、科技賦能提速，保障缺口在哪？

（圖片來源：視覺中國）

　　理賠，是消費者最為直接感受到保險價值的環節，賠付時度效，也是消費者評價保險機構核心指標。

　　近日，人身保險公司接連披露2024年保險理賠報告，藍鯨新聞記者梳理，去年各機構的獲賠率與時效繼續走高，科技賦能理賠加速，直賠、快賠范圍繼續擴容。

　　“隨著保險行業的不斷發展和市場競爭的日益激烈，產品同質化現象愈發明顯。保險公司很難僅通過產品本身來實現差異化競爭，理賠服務就成為了關鍵的競爭點。”圓心惠保相關負責人在接受記者采訪時表示。

　　獲賠率走高、99%常見，緣何仍有“理賠難”標簽

　　近日，保險機構接連披露2024年保險理賠報告，賠付金額持續增長，率賠率居于高位，97%以上為常態，多家險企獲賠率更是高達99%以上。

　　舉例來說，上市險企中，中國人壽2024年賠付件數2488.5萬件，同比增長超12%，賠付金額603.9億元，獲賠率99.7%；平安人壽總賠付件數523.2萬件，總計賠付金額419.4億元，理賠獲賠率99.1%。

　　非上市險企獲賠率亦未掉隊，如中銀三星人壽全年理賠獲賠率99.46%，全年賠付金額3.62億元，同比增長4.53%；海港人壽2024年獲賠率98.83%，賠付金額7.43億元；北大方正人壽獲賠率99.1%，理賠總件數1.6萬件。

　　一端，是居高的獲賠率，另一端，是來自消費者“理賠難”的吐槽，這中間的真空層需要直視。

　　一方面，在于信息不對稱，“消費者與保險機構之間，在個人信息告知、對疾病的理解等方面存在一定的信息不對等，尤其是在以往依靠營銷員與消費者單線聯系的階段，許多信息無法查詢和核實，不可避免帶來溝通和認知上的不足”，新一站業務管理中心經理董婭婭向藍鯨新聞記者分析指出，“這一定程度上取決于銷售前的動作是否標準與完整。”

　　另一方面造成“理賠難”認知的原因，在于流程性困難，手續多、審核慢是最為常見的吐槽。

　　一位保險中介機構營業部總經理基于自身理賠體驗向記者介紹道，“部分保險公司產品的理賠還未完全走到線上，一些小額的醫療理賠也需要進行紙質資料的郵寄，對客戶來說理賠體驗不好，也推高了服務成本；還有部分保險機構將理賠環節外包給第三方公司完成，導致三方公司傾向于拒賠，服務質量也打了折扣。”

　　此外，騰訊微保相關負責人分析提出，消費者對理賠的期望高于實際服務標準，當理賠結果不符合預期時，會產生“理賠難”的感覺。

　　“高獲賠率是保險機構逐步成長和提升后的結果”， 在董婭婭看來，數據只是冷冰冰的數字，而消費者對保險的認知是通過市場、案例、監管以及機構的具體動作逐步改變的，除了數據的體現，更需要在切實服務、情緒價值上給消費者帶來滿意的服務。

　　科技賦能理賠深化，一站式結算直擊痛點

　　優化理賠環節，正是保險機構尋求突破最核心的方向。

　　從2024年理賠報告及行業近年來的動向來看，主要涵蓋流程精簡、服務創新、一站式結算等維度。

　　流程與服務優化的背后，主要依賴于保險公司科技賦能的成效，尤其是一二梯隊公司，不再局限于理賠的線上化，而是在各個維度實現全流程的數智水平提升，優化生態。

　　“保險機構在持續提升理賠用戶體驗，不斷通過科技的方式優化理賠，從傳統理賠模式到互聯網在線理賠，從被動式理賠到主動式理賠、智能化理賠。”騰訊微保相關負責人向記者介紹道。

　　從2024年理賠服務報告來看，“電子發票報案提醒理賠”“AI理算引擎秒級審核”“各場景自然調度”等動作成為各公司的報告亮點。

　　“未來創新拓展空間包括基因檢測技術融合助力精準風險預測與理賠決策，區塊鏈技術保障數據安全、實現流程自動化與透明化，VR和AR技術用于醫療場景重現、客戶教育等”，再進一步展望，圓心惠保相關負責人建議提出，“期許借助先進科技技術整合醫保數據，全面推行一站式結算，客戶就醫后理賠流程自動完成，實現便捷高效賠付，極大提升體驗。”

　　事實上，從業內反饋來說，“一站式結算”是解決理賠端痛點的重要一步，目前已有多家保險公司推進數據直連、結算直付的區域性應用，出院材料自動上傳，直賠賠款自動抵扣醫療費。

　　近期，國家醫保局頻頻釋放關于醫保平臺數據賦能商業健康保險的信號，系統性、全國性推進醫保數據與商保共享舉措有望落地。

　　“數據的互聯互通將利于在承保端實現良好的數據風控，在此支撐下，在理賠環節保險公司不需要過多的查勘即可直接理賠”，業內人士展望道。

　　醫療險賠案呈上升趨勢，需重視重疾足額保障

　　保險機構的理賠服務報告，更是當前消費者醫療健康表征與保障缺口的指向標。

　　整體來看，醫療險仍是賠付件數占比最高的險種，平安人壽2024年總計賠付件數532.2萬件，其中醫療險占比92.8%；泰康人壽醫療險賠付件數130萬件，重疾、壽險賠付分別為6.43萬件、2.51萬件。且醫療險賠案件數呈上升趨勢，中國人壽在理賠報告中提及，近5年來，醫療類賠案件數逐年上升，2024年相較5年前已增長超50%。

　　對于醫療險賠案的增加，首都經濟貿易大學農村保險研究所副所長李文中在接受記者采訪時分析，“首先是因為人們的保險意識增強，醫療險的普及水平明顯提升；其次，醫療險理賠案件增加是因為生活環境和人口結構變化導致疾病譜的變化和人們對醫療需求的提升；再次，保險公司之間競爭加劇，理賠效率和獲賠率增加也對此產生影響。”

　　重疾險則繼續占據賠付金額的高比例，如瑞眾人壽，重癥賠付金額占比49.34%；合眾人壽賠付金額占比42.92%。但不可忽視的是，重疾險平均保額仍相對較低，多家險企提醒，客戶需重視足額保障。

　　弘康人壽在理賠報告中提出，對比重疾治療康復費用10萬-50萬，10萬-30萬單筆理賠金額占比約71.56%，10萬以下占比10.23%，部分人群的重疾險保額額度仍有所欠缺。

　　對此，李文中向藍鯨新聞分析指出，“首先，重疾險保額較低往往難以滿足被保險人罹患重疾后所需要的治療費用；其次，被保險人罹患重疾往往還會帶來收入的減少，重疾險保額過低就不能對此予以彌補。再次，被保險人罹患重疾往往需要較長時間的治療，產生持續護理費用，這也可以通過重疾險來彌補。”

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責任編輯：曹睿潼