來源：華夏時報

　　原標題：狙擊騙保大案背后，靠什么斬斷“吃醫保”黑色產業鏈|2024中國經濟年報

　　在2024年醫藥領域發生的大事件中，如果說有哪一件能像醫藥反腐一樣備受公眾關注，那一定是打擊騙保大案。

　　歷數今年被曝光的騙保大案，各個觸目驚心，不僅是不法分子欺詐騙保手法的五花八門，更是涉及多起上億元的案件，背后也有知名的醫療機構、上市醫藥企業卷入其中，一度成為社會公眾關注的熱點新聞事件。同時，也將為什么騙保大案屢屢發生、怎么才能斬斷黑色產業鏈等問題拋向相關方。

　　“基金監管逐步邁向法治化、智能化、常態化。但有一個比較重要的問題，一直沒有得到應有的重視和較好的落實。”資深醫改專家徐毓才向《華夏時報》記者表示，按照醫保制度，醫保基金應該三方共治，而實際上現在的醫保經辦更多的變成了醫療機構的責任和義務。他認為應該醫保直接經辦，將醫保經辦服務直接深入到有住院服務的醫療機構。

　　巨額騙保大案浮出水面

　　2024年的打擊騙保開篇就是一記重拳。2月28日，最高人民法院、最高人民檢察院和公安部印發了《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，其中明確列舉了四種可以從重處罰的情形。同日，“兩高”還公示了8起依法懲治醫保騙保犯罪典型案例。

　　在“兩高”公布的典型案件中，天津一家民營醫院長期實施騙取醫保基金達一億多元的“大案”，是依法從嚴懲處醫保騙保犯罪的典型案例，犯罪集團中的首要分子因詐騙罪被判“頂格處罰”，判處無期徒刑，剝奪政治權利終身，并處沒收個人全部財產。

　　今年以來，一條由“職業開藥人”、藥販子、藥店、診所等串起來的“回流藥”騙保黑色產業鏈引起監管部門注意。陜西、上海、云南等地密集曝光了多起醫保詐騙犯罪案件，“職業開藥人”收購多張醫保卡虛假就醫并大量開藥，然后再低價賣給“藥販子”，“藥販子”將藥品銷售給藥店、診所，涉及醫保藥品的數量十分巨大。

　　今年年初，央視“焦點訪談”曝光了一起涉案金額高達2億元的“回流藥 ”騙保黑幕。云南普洱市醫保局發現當地有一些患者的醫保卡出現異常情況，有患者短時間內在多地、多個醫院開出治療腎病的藥品。由此，警方查獲三個非法藥販團伙，主要嫌疑人李某新通過茶葉、衣物名義向全國倒賣，其中與張某英有巨額交易，后者為多家醫藥公司法人代表。警方抓獲26名嫌疑人，查封8處藥品倉庫，查獲非法藥品9噸，價值達2億元。藥販李某在一年的時間就非法獲利兩千多萬元。

　　今年9月，無錫虹橋醫院放射影像科醫生實名舉報該院涉嫌騙保一事經媒體報道后，引發公眾廣泛關注。9月23日，國家醫保局派出飛行檢查組進駐無錫虹橋醫院，檢查發現，該院涉嫌違法違規使用醫保基金2228.4萬元，其中以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫保基金1179.2萬元（最終金額以實際核實為準）。

　　截至目前，當地醫保部門已解除該院醫保服務協議，啟動行政處罰程序。當地公安機關已對醫院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫務人員等24名犯罪嫌疑人采取刑事強制措施，并對集體串供、銷毀財務憑證、篡改病歷、刪除數據等違法行為開展調查。

　　不法分子又將手向了患者急需的“特藥”，上萬張手寫假處方，涉及總金額過億元。10月14日，國家醫保局官方微信公眾號發布的央視關于哈爾濱四家藥店欺詐騙保過億的視頻報道引發關注。值得注意的是，四家涉事藥店中，有三家分別為上市連鎖藥房企業漱玉平民、思派健康、上海醫藥旗下門店。截至目前，公安機關已立案偵查，共凍結涉案醫保基金6223萬元，采取刑事強制措施和治安處罰共計51人。

　　業內人士預計，隨著此次調查的深入，國家醫保局對于特藥藥房的監管也將更為嚴格和深入。而隨著上述騙保大案的曝光，所涉及的腫瘤靶向藥市場營銷中如何有效監管、怎么才能斬斷“回流藥”黑色產業鏈等問題面臨加快解決。

　　打通醫保監管最后一米

　　為什么騙取醫保基金的案件不斷發生？怎樣捉住這些伸向醫保基金的黑手？

　　在B超、CT、磁共振等人們再熟悉不過的醫學影像檢查項目背后，竟然隱藏著一個騙取醫保基金的“重災區”。國家醫保局12月18日通報了6家騙保的醫療機構，涉及偽造影像檢查、虛增檢查項目、虛構檢查報告等檢查造假情況。

　　其中，哈爾濱市尚志健恒醫院B超報告單上，有的患者除了名字等基本信息外，報告單上其余內容（如圖像、描述、診斷等）全是空白；四川達州市渠縣萬壽鎮衛生院將26張彩超圖片重復使用608次，致使部分患者彩超報告所用圖像、報告內容完全一致；而沈陽林濟中醫院則是拍“空片”，影像圖像里僅有放射床或頭枕，并無人體。

　　可見，不法分子的檢查造假手段談不上高明，為何還屢禁不止？原因是影像造假成本低、收益大、不容易被發現。并且，以往傳統的監管主要依賴人工抽查、舉報線索等，通常是在問題發生后才進行處理。

　　魔高一尺道高一丈，國家醫保局正在推動“影像上云”，通過智能分析醫療影像數據，能夠有效識別醫保基金使用過程中的不當行為，確保基金安全。影像上云后，醫保部門無需到達醫療機構現場，可以實時調閱數據，在云端就能快速對大量影像數據及診療信息進行分析比對，及時發現“同片不同名”“同名不同片”、頻繁檢查、過度診療等違規行為，極大提升監管效率。

　　同時，患者也可以通過手機及時查看自己的檢查結果，第一時間發現虛假檢查、冒名檢查等異常情況，醫療機構也無法通過銷毀影像記錄、刪除或屏蔽影像數據來滅失相關證據。國家醫保局表示，影像上云后，借助大數據、云儲存等智能手段，醫保基金監管從被動轉向主動，從根本上去解決重復檢查、反復檢查、多頭檢查等問題。

　　針對串換藥品、回流藥、假藥等問題，國家醫保局持續深入開展藥品追溯碼在醫保監管領域的應用工作。藥品追溯碼采集工作從今年4月啟動，截至12月5日，已經采集了82.6億條，覆蓋定點零售藥店49.72萬家。

　　11月2日，國家醫保局通報，通過對各地上傳的藥品追溯碼開展分析，發現部分定點醫藥機構在售賣醫保報銷的復方阿膠漿時，存在藥品追溯碼重復情況，且均發生醫保基金結算，重復情況大于等于3次的共涉及11個省份的46家醫藥機構，要求相關醫保部門進行核查。

　　12月6日，國家醫保局通報了復方阿膠漿藥品追溯碼重復的核查結果：涉及11個省份的46家定點醫藥機構，其中28家定點醫藥機構串換藥品，14家采集追溯碼不規范，4家采集信息存在漏洞，其中不乏知名連鎖藥店旗下門店。

　　同一天，國家醫保局舉辦了第二場“加強藥品追溯碼醫保監管應用懇談活動”，55家連鎖零售藥店有關負責人前往參加。舉辦此次活動的主要目的是推動建立健全追溯碼管控體系，為在醫保領域采集應用藥品追溯碼、共同維護醫保基金安全凝聚行業共識。2025年1月1日開始，國家醫保局將會加大追溯碼重復報銷情況的核查及處置力度。

　　目前，九州通醫藥集團、華潤醫藥商業集團、北京京東健康有限公司等生產、批發、實體零售、網上售藥醫藥企業和部分行業協會主動發布《關于積極響應藥品追溯碼醫保監管應用倡議書》，倡議全體員工及行業同仁積極做好藥品追溯碼“賦碼、掃碼、上傳”等工作，共同維護醫保基金安全和保障人民群眾用藥安全。

　　值得注意的是，隨著專項整治工作的全面開展，在打擊欺詐騙保高壓態勢之下，部分騙保行為由臺前轉入幕后，變得更加隱蔽而難以被發現。

　　徐毓才表示，將醫保經辦服務直接深入到有住院服務的醫療機構，直面病人，使得醫保政策執行不打折扣，執行準確。同時，他建議將所有醫療機構的醫保科劃歸醫保經辦機構管理，包括編制、人事、工資等，掛牌“某縣（市、區）醫保中心駐某某醫院經辦處”，直接負責病人的醫保結算、政策宣傳咨詢、所在醫院的醫保政策執行，變事后追責處罰為事前指導改進完善。另外，醫療機構的醫保管理信息系統由醫保部門建設、使用、維護，醫療機構HIS系統無條件對接、支持。這樣既可以實現醫保基金的閉環運行，確保基金安全，還可以節省監管費用，也真正實現了醫保服務質量的提升，更好滿足參保居民、醫藥企業的現實需求。

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責任編輯：曹睿潼