意外險(xiǎn)一般會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人的職業(yè)做出限制，但是很多被保險(xiǎn)人直到收到保險(xiǎn)公司的拒賠通知書才知道自身職業(yè)不屬于賠付范圍，那么當(dāng)保險(xiǎn)公司以職業(yè)類別不符拒賠，法院是否應(yīng)當(dāng)支持？

案情簡(jiǎn)介

2022年9月，紫陽(yáng)高灘熊某在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份保險(xiǎn)，險(xiǎn)種包含意外傷害保險(xiǎn)（C款）和綜合意外傷害保險(xiǎn)，其中綜合意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)保額2萬(wàn)元和意外傷殘保險(xiǎn)保額10萬(wàn)元。保險(xiǎn)期間為2022年9月14日至2023年9月13日，且購(gòu)買后熊某依約交納保險(xiǎn)費(fèi)。

2023年4月，熊某在西安市高新區(qū)一處工程務(wù)工。施工過(guò)程中，因竹架板斷裂導(dǎo)致其從高架上墜落摔傷。2023年4月至2023年5月，住院治療37天，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)223458.28元。2024年3月，經(jīng)鑒定，熊某因此次外傷評(píng)定傷殘等級(jí)為三個(gè)十級(jí)傷殘、一個(gè)九級(jí)傷殘、一個(gè)八級(jí)傷殘。

2024年7月8日，保險(xiǎn)公司以熊某此次事故不屬于合同約定的責(zé)任范圍為由作出拒絕給付保險(xiǎn)金的通知。

熊某因此訴至紫陽(yáng)縣法院，要求保險(xiǎn)公司支付意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療金2萬(wàn)元及按照保險(xiǎn)內(nèi)容約定符合賠償條件的意外傷殘保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。

法院審理

2024年12月，在紫陽(yáng)縣法院審理該案的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司辯稱熊某從事戶外裝修高空作業(yè)不慎墜落受傷，該情形已超過(guò)保險(xiǎn)合同的責(zé)任范圍，保險(xiǎn)合同承保的是1-4類職業(yè)，而熊某從事的是5類職業(yè)，不符合理賠范圍。

經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)公司依據(jù)的《中國(guó)人壽職業(yè)代碼-2019》屬于保險(xiǎn)公司內(nèi)部的承保業(yè)務(wù)規(guī)范文件。該文件未作為保險(xiǎn)合同附件，不屬于保險(xiǎn)合同的約定內(nèi)容，熊某無(wú)從得知哪些職業(yè)屬于1-4類，哪些屬于拒保職業(yè)，也無(wú)法辨別自己正在從事的職業(yè)是否屬于拒保職業(yè)。并且，保險(xiǎn)公司未能舉證證明其已向熊某就職業(yè)分類規(guī)定履行了提示說(shuō)明義務(wù)，即使保險(xiǎn)合同中多次出現(xiàn)相關(guān)字樣，也不足以認(rèn)定保險(xiǎn)公司盡到提示說(shuō)明義務(wù)。

最終，法院判決保險(xiǎn)公司向熊某賠付意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)金2萬(wàn)元、意外傷殘保險(xiǎn)金3萬(wàn)元，合計(jì)5萬(wàn)元。

法官說(shuō)法

職業(yè)類別不符是常見(jiàn)的意外險(xiǎn)或雇主責(zé)任險(xiǎn)的拒賠原因之一，職業(yè)類別有著非常專業(yè)的劃分，投保人無(wú)從得知自己的職業(yè)類別，如果保險(xiǎn)公司未進(jìn)行明確提示以及解釋說(shuō)明的情況下，其與投保人約定的格式條款在面對(duì)糾紛時(shí)不應(yīng)發(fā)生效力，對(duì)投保人不應(yīng)產(chǎn)生約束力。因此保險(xiǎn)公司在約定免責(zé)條款時(shí)應(yīng)盡到提示說(shuō)明義務(wù)，關(guān)于拒保職業(yè)應(yīng)對(duì)投保人解釋說(shuō)明，此外投保人在投保過(guò)程中，都應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，如實(shí)向保險(xiǎn)公司說(shuō)明情況，科學(xué)準(zhǔn)確投保，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。

法條鏈接

《中華人民共和國(guó)民法典》 第四百九十六條

格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。提供格式條款的一方未履行提示或者說(shuō)明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十四條 保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

第十七條 訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

END

來(lái)源：紫陽(yáng)縣法院

審核：張富蒼 | 責(zé)編：許萌 | ：梁雅莉

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原標(biāo)題：《保險(xiǎn)公司以職業(yè)類別不符拒賠保險(xiǎn)金 法院這樣判！》

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