人身意外傷害保險保單約定，殘疾保險金按保險金額的80%比例給付，而格式條款載明按傷殘等級對應(yīng)比例賠付（十級傷殘對應(yīng)比例10%）。二者不一致的，殘疾保險金如何賠付？

近日，岳西法院就審結(jié)這樣一起人身保險合同糾紛案。

基本案情

王先生與某保險公司簽訂《機動車駕駛員人身意外傷害保險合同》，保單上約定：保險期間自2022年9月14日零時起至2023年9月13日24時。保險金額分別為意外殘疾、意外醫(yī)療費用補償?shù)谋ｋU金額為人民幣6萬元，意外殘疾保險金給付比例為保險金額的80%、意外醫(yī)療保險金給付比例為保險金額的20%。合同另約定意外住院津貼的保險金額為18000元，每日津貼給付標準為100元，每次最高給付津貼日數(shù)不超過90日等。《意外傷害保險（2022版）條款》載明，意外殘疾保險金按傷殘等級比例賠付，十級傷殘對應(yīng)比例10%。但保險公司未將該格式條款交付王先生，亦未對該比例賠付條款提示和說明。

2023年9月9日，王先生意外傷害，住院治療27天，花去醫(yī)療費15000元，其傷情經(jīng)鑒定構(gòu)成十級傷殘。王先生向該保險公司索賠，未能就賠付金額達成一致意見，遂訴至法院，請求判令保險公司支付保險金62700元。保險公司承認王先生所主張的事實，任諾住院津貼2700元和意外醫(yī)療保險金12000元，但提出，意外殘疾保險金應(yīng)按《意外傷害保險（2022版）條款》約定的保險金額10%給付即給付6000元。

法院判決

岳西法院經(jīng)審理認為，保單上所載條款系雙方在投保時經(jīng)過協(xié)商擬定的，屬非格式條款。《意外傷害保險（2022版）條款》，未經(jīng)協(xié)商事先擬定重復(fù)使用的條款，故其系格式條款。非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為準，故本案應(yīng)以保單所載賠付比例裁決。

另外，本案保險公司在投保人投保時未將《意外傷害保險（2022版）條款》交付投保人王先生，雖然保單中存在“投保人已仔細閱讀了本保險所適用的保險條款，并已知悉了保險條款中免除保險人責(zé)任的內(nèi)容”等表述，但在案證據(jù)亦不足以證明保險公司就免責(zé)條款盡到了提示說明義務(wù)，保險公司依據(jù)該條款抗辯殘疾保險金按10%比例給付，不予采納。王先生提出按保險金額80%給付殘疾保險金，按保險金額20%給付意外醫(yī)療保險金，符合保險單中保障內(nèi)容約定，兩項累計金額也未超過保險金額，予以支持。法院遂判決支持王先生全部訴訟請求。

法官說法

本案的處理，警示保險人在出保單等保險憑證時需仔細，不要發(fā)生保單條款與格式條款內(nèi)容不一致，而且對格式條款要提示，對格式條款中免責(zé)條款，不僅要提示，還要履行明確說明義務(wù)，同時注意存留證據(jù)，否則將承擔(dān)不利后果；

另一方面，提醒投保人或受益人在出現(xiàn)保險與格式條款內(nèi)容不一致和保險人未對格式條款中免責(zé)條款履行提示及明確說明義務(wù)時，可以主張保單所載保險權(quán)益及免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，以最大限度維護自身權(quán)益。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》

第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》

第十四條 保險合同中記載的內(nèi)容不一致的，按照下列規(guī)則認定：

（一）投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的情形系經(jīng)保險人說明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內(nèi)容為準；

（二）非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為準；

（三）保險憑證記載的時間不同的，以形成時間在后的為準；

（四）保險憑證存在手寫和打印兩種方式的，以雙方簽字、蓋章的手寫部分的內(nèi)容為準。

供稿 | 王震球

審稿 | 王宇 陳法應(yīng)

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黨組書記、院長徐楊｜ 13955667139

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原標題：《以案說法 || 投保單和保險條款不一致，如何賠付？》

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