近一個月間，國家醫保局密集通報了包括無錫虹橋醫院、哈爾病藥店在內的50余起欺詐騙保案例，對違法違規使用醫保基金的曝光力度前所未有。

　　多地頻發的欺詐騙保案例也表明，我國醫保基金監管的嚴峻形勢尚未實現根本好轉。如何加大監管力度和完善監管方式，以保障每年近3萬億醫保基金的安全？

　　在22日舉行的2024年醫保基金監管趨勢交流會暨《中國醫療保障基金監督管理發展報告（2023~2024）》（下稱“藍皮書”）發布會上，國家醫保局基金監管司副司長謝章澍表示，下一步國家醫保局將從推動飛行檢查擴面、強化大數據監管、健全長效機制等方面持續發力，維護好醫保基金安全。

　　醫保基金監管的數字化是未來監管發展的方向。和以往相比，今年國家醫保局更加注重發揮大數據的作用，實現了現場檢查和大數據結合下的“精準打擊”。

　　近年來，國家醫保局持續強化醫保基金監管反欺詐智能檢測，搭建系統平臺，強化大數據分析，應用人工智能，知識圖譜等新技術，構建多場景騙保數據模型，借助醫保海量數據深入挖掘，精準鎖定騙保對象和問題。

　　從國家醫保局連續5期公布的《異常高住院率背后的故事》曝光的案例看，國家醫保局均是先通過大數據模型線索鎖定有疑點的醫療機構后，再派出飛行檢查組后發現醫療機構違法違規行為的。

　　此前，國家醫保局已經通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實并追回醫保基金近6000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫保基金近1400萬元。

攝影/郭晉暉

　　截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額 22.1億元，預計今年全年飛行檢查數量將超過過去5年的總和。其中，根據大數據模型線索，開展專項飛檢的定點醫藥機構就達到185家，查實欺詐騙保機構111家。今年1至9月，全國各級醫保部門共追回醫保資金160.6億元。

　　高住院率是當前我國醫療衛生領域較為突出的問題。國家醫保局大數據分析顯示，部分地區參保人住院率顯著高于其他地區，個別醫院住院率畸高，極其反常。根據大數據的線索，國家醫保局對重慶、四川、黑龍江、廣西、安徽等地進行了飛行檢查，發現了多家醫療機構存在拉攏群眾虛假住院、無指征住院，無資質行醫、偽造醫療文書、篡改檢查檢驗報告、虛構診療項目等欺詐騙保的行為。

　　藍皮書提出，全國統一醫保信息平臺建成，奠定了實施大數據應用基礎。醫保以信息化賦能推動基金監管向數字化監管轉型，持續提升監管質效。

　　中國勞動學會薪酬福利專業委員會會長譚中和表示，醫保基金監管的數字化轉型應從盤點基金監管業務、建立醫保基金全鏈條監管體系、強化醫保基金監管的數字化意識、提高對醫保基金監管數字化轉型升級意義的認識等方面著手。

　　金仕達衛寧首席戰略官茅煜宸認為，大數據與醫保智能審核“兩庫”有機結合，可進一步提升監管準確性。同時，大數據能突破傳統監管手段的限制，抓取某些較為隱蔽復雜的違法違規問題。另外，大數據結合人工智能，能夠對各類病例、診療過程、定點機構行為特征等相似性進行量化分析，更為精準、及時地發現違法違規風險。

　　藍皮書還建議，深化醫保大數據應用，進一步提升醫保基金監管能力，同時要規范第三方服務機制，防范信息技術泛化應用。

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責任編輯：曹睿潼