【以案釋法】購買重疾險后死亡，保險公司卻拒賠？

2024-10-21 17:32

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務

生老病死是人生常態，為了讓生活多一點保障少一些意外，不少人選擇購買保險，保險具有特定的損失補償與風險管理功能，在社會保障中發揮著降低風險、轉移風險和風險補償的重要作用。近日，孟州法院審結了一起人身保險合同糾紛案件。

基本案情

2023年7月，原告的家屬謝某作為投保人和被保險人，在被告保險公司投保，保障計劃由特定疾病保險變更為重大疾病保險，變更后應交保險費兩千余元。2023年10月，謝某突發嚴重急性心梗死，其家屬立即撥打孟州市人民醫院急救電話，后謝某經搶救無效死亡，死因推斷為心源性猝死。現原告要求被告賠付保險金，但被告拒絕支付，稱原告主張的死亡事故不屬于保險合同約定的保險責任范圍內的事故，原告遂訴至法院。

判決書

孟州法院經審理后認為，保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

本案中，原告的親屬謝某作為案涉保險合同的投保人和被保險人，在保險期間突發疾病經搶救無效死亡，被告作為保險人應依照合同約定承擔保險責任。原告主張謝某所患疾病屬于保險條款約定的重大疾病中的較重急性心肌梗死，屬于理賠范圍，而被告主張謝某的死因診斷不屬于保險合同中約定的較重急性心肌梗死。雙方對于心源性猝死是否符合較重急性心肌梗死的疾病定義存在明顯爭議，就本案而言，所涉及保險條款，是保險公司事先擬定具有固定格式和內容的條款，應當認定為格式條款，應作出有利于被保險人的解釋。

綜合以上意見，被保險人謝某在保險期間內死亡，保險受益人要求保險公司支付保險金，符合合同約定和法律規定的賠償條件，予以支持。

法官說法：

當前，購買保險的人越來越多，保險公司拒賠的事件也屢次發生，消費者購買保險時應當詳細閱讀保險公司出售的險種，明確自己保險需求，認真閱讀審核合同條款，注意險種承保范圍，防范營銷過程中混淆和模糊保險責任、夸大保險責任、虛假宣傳等風險；而保險公司在保險合同簽訂前，對相關免責條款負有提示、明確說明義務，使投保人更好地理解保險合同條款內容，從而減少紛爭。

同時，法官在此向大家解釋一下什么是格式條款，《民法典》第四百九十六條規定：“格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。”并且，《民法典》還規定了“對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。”由此可知，格式條款的意義在于保護合同雙方的權益，特別是消費者的權益。它要求提供格式條款的一方必須以合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，并按對方要求進行說明。這有助于防止一方利用格式條款損害對方利益，確保合同內容的公平性和透明度。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》第十七條規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

《中華人民共和國保險法》第十九條規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：

（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；

（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利。

《中華人民共和國保險法》第三十條規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。