為了給健康增添一分安心

　　購買了重大疾病保險

　　不幸的是

　　承受著病痛的折磨

　　保險公司卻拿出了合同條款

　　拒絕賠付……

　　案情簡介

　　2019年，李先生為女兒小李在某保險公司投保了重大疾病保險，保險期間自2019年4月30日零時起至終身止或合同列明的終止性保險事故發生時止。后小李頻繁出現身體不自主地顫抖、雙手僵硬的癥狀。

　　2020年，經醫院腦電圖檢查及臨床診斷，小李被確診為癲癇（全面性）。主治醫師稱小李的病情不適宜做手術，建議小李通過藥物治療緩解病狀。

　　小李確診后，李先生向保險公司主張理賠保險金。但保險公司稱小李并未進行保險合同約定的檢查項目，也沒有進行神經外科手術治療，以未達到條款約定的重大疾病給付條件為由拒絕賠付。

　　李先生則認為，保險合同約定，在保險期間發生重大疾病，保險人按照基本保險金額全額賠付保險金。在保險期間，被保險人小李被確診為癲癇（全面性），且經治療仍無好轉，病情嚴重，屬于重大疾病范圍。依據保險條款，保險人應當依據保險合同支付保險金額。

　　雙方發生分歧，李先生訴至法院，要求保險公司一次性賠償保險金22萬元。

　　法院審理

　　本案中，雙方簽訂的重疾險合同里關于“嚴重癲癇”是這樣約定的：

　　◆ 診斷須由神經科或兒科專科醫生根據典型臨床癥狀和腦電圖及斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）、正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查作出。

　　◆ 須提供6個月以上的相關病歷記錄，證明被保險人存在經抗癲癇藥物治療無效而反復發作的強直陣攣性發作或癲癇大發作，且已行神經外科手術以治療反復發作的癲癇。

　　◆ 發熱性驚厥以及沒有全身性發作的失神發作（癲癇小發作）不在保障范圍內。

　　審理中，為查明保險合同中所涉檢查、手術是否為該病診療的必要手段，法院到當地2家三甲醫院神經內科、兒科調查走訪調查，了解到現有醫療技術對癲癇疾病的診斷通過典型臨床癥狀及腦電圖即可確診。合同中提及的“斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）”等檢查僅是明確病因以便后續治療的手段之一，并非確診癲癇必須檢查手段。另外，絕大多數癲癇疾病無法進行手術治療，結合小李目前的情況及病案資料，可以確認其為嚴重癲癇。

　　法院認為，案涉保險條款中對于嚴重癲癇的定義極大限縮了該疾病的理賠范圍，背離了一般人的通常認知和通行的診療手段，實際免除或者減輕了保險人的保險責任，應認定為免責條款。

　　根據保險法的相關規定，保險公司應當對這類條款在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出說明。

　　案涉保險合同僅將該條款作為普通保險條款，未突出顯示，保險公司亦未就該疾病定義的概念、內容和法律后果對投保人作出易于理解的解釋說明。據此，法院認為上述疾病定義條款不成為保險合同的內容，對小李不發生效力。

　　投保人李先生與被告保險公司之間的保險合同系雙方真實意思表示，內容不違反法律、法規強制性規定，合法有效，各方當事人應按照保險合同的約定行使權利和履行義務。現小李作為被保險人在合同保險期內身患全面性癲癇，有權依據保險合同要求被告按照合同保險金額給付保險金，法院遂判決保險公司按合同約定支付小李保險金。該判決已生效。

　　法官提醒

　　伴隨著醫學水平的不斷發展，針對一種疾病可能有多種治療手段，人民群眾根據醫生專業診斷，有權在諸多治療方案中獨立自主選擇更符合自己實際情況的治療方式。

　　對于保險公司而言，擬定健康保險合同條款時應以人為本，尊重投保人、被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置明顯不合理或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。對于特殊條款、免責條款等應盡到提示說明義務，采取文字、符號、字體等方式予以明顯標識，引起投保人注意，并向投保人充分解釋條款概念和內容。

　　對于投保人而言，購買保險時要仔細閱讀合同內容，特別注意保險合同中突出顯示或特別標注的內容，對于不懂或不明晰的條款及時要求保險公司進行解答，維護自己的合法權利。

　　轉自：淮安清江浦法院

　　作者：王淑臣   王  炎