今年5月，公立醫院和商保公司共同出席的論壇，比往年要多，參與的人數也多。

　　公立醫院也不再高冷，他們向保司張望，迫不及待想“迎商保進門”。

　　一位南方醫科大學南方醫院國際部的負責人，在一場會上介紹起了院內的商保創新計劃——院里有一位全國知名的甲狀腺手術專家，近三年全院甲狀腺手術量最高，無切口做得最好，來找他的患者年年絡繹不絕。

　　“我們想針對他，制定一款名醫保險。”南方醫院給名醫設了“名醫專區”，而后找到了商保公司。

　　醫院比商保公司了解醫療和疾病，他們繼續順著醫療邏輯，盤算起這款保險產品——甲狀腺結節多在體檢時發現，病人要隨診，要問醫生是否需要手術，何時手術，誰來手術，后期康復怎么辦。如果有一款保險產品，針對甲狀腺結節治療的全過程均由名醫管理，手術由名醫來做。

　　最后，商保公司和手術醫療組直接結算，醫患保三方各自獲益，豈不美哉？

　　公立醫院的負責人帶著計劃來提案，這對保司而言，像得到一顆興奮的火種。

　　10年前，商保公司曾一次次敲開公立醫院的大門，得到的反饋大多是冷漠和拒絕。時移世易，DRG/DIP改革持續推進，公立醫院迎來醫保緊日子的時代。有統計顯示，兩年以上的地區，超過六成的三級醫院處于超支狀態。醫院擔心的是，DRG/DIP點值還會貶值，有地方點值甚至縮水達三成，那像緊箍咒一樣一直套在醫院頭上。

　　尋找一個基本醫保之外的新支付方，對公立醫院來說變得迫切。

　　一些動作快的大型三甲公立醫院已經成立了商保科，專門對接保險公司的業務，為不同需求的患者提供多層次醫保方案。還有大三甲醫院和商保公司合作，開發產品樣板。

　　在這樣的變化中，保司雖然還沒太看清變現的路徑，具體的對接也影影綽綽，但在焦慮的當下，沒人想缺席這個風口。

　　“上頭”

　　在浙江一家省級醫院里工作，王艷總因為患者支付的事“上頭”（指興奮、急迫）。

　　去年一年數據分析下來，在國際部的病人里，60%以上都是自費病人，商業保險客戶極少。但60%的自費患者里，大多數都有商保的需求。

　　“我經常跟保險公司的人著急，問他們，‘你們到底在哪兒開發市場？’”王艷在的醫院是省內數一數二的龍頭，在去年的全國公立醫院績效考核中名列前茅。浙江早年改革開放時期出國闖蕩的老一輩，如今告老還鄉，就時常到王艷他們醫院看病。但這些人大多沒有國內的醫療保險，他們需要保險公司的產品，四下看看卻也沒有。

　　王艷說，這就是現實的痛點，但沒人解決。王艷找不到商保公司的人，自己像個保險公司的推銷員，幫病人對接保司。但對接一番后，發現現有的險種和產品并不好。

　　在臨床上，遇到的患者總問商保的事，王艷越來越“上頭”。一見到保司就說，“你們不要關門造車，多到醫院來看看市場在哪里。坐在辦公室里拿幾個數據，哪能設計出革命性產品來？”

　　有人急于解決從0到1，就有人開始迫切期待從1到10。

　　在另一家公立醫院，他們希望和商保的合作更進一步。這家三甲醫院的醫保負責人王巍發現，醫院的商業保險賠付的病人已經占比達到12.4%，下一步，怎么解決一站式賠付的問題？

　　王巍說，至少10年前，醫院跟一些商保公司有數據的互聯互通，但至今沒有醫保和商保的一站式的結算。醫院里成立了商保科，最近，一邊對接一站式結算的數據脫敏、授權書備案，一邊在跟保司商量產品的設計。王巍意識到，這不是一方資源能做的事，需要懂醫療、商保、賠付、精算的人。

　　但此刻，他愿意來牽頭攢局。

　　打不開的市場？

　　當事情推進得具體起來，困難浮出水面，商保和公立醫院的銜接卻頻頻令入局者感到：阻力好大。

　　不少行業人士反饋，在商保最能發揮作用的特需、國際醫療部里，商保的存在感卻多年徘徊在低位。

　　“2023年，在我們醫院國際醫療住院患者中，通過商保支付的不超過100人，約占8%。”一位院長表示。

　　多數醫院的普遍感受是：商保公司來醫院調研的不少，但真正能拿出吸引患者的保險產品的卻不多。“醫院和保司需要溝通的東西太多了，醫院覺得保司的想法不是很成熟，保司可能也有這種感覺。”一位院長坦言。

　　這其中，阻礙商保公司意愿的原因之一，是一條特需“10%的紅線”。

　　關于“10%的紅線”，有院長說政策規定要求特需床位占醫院總床位數不得超過10% ，有院長說規定是副高以上出診量不超過全院的10%，還有院長說是不超過全院總面積的10%，更有的是醫療機構總收入的10%。

　　原本特需醫療不在醫保報銷范圍內，給了商業保險發展空間。一些商業保險，會分成兩個版本，分別可以在普通住院部和特需、國際部就醫報銷，后者保費相對較高。

　　但10%的紅線，讓特需和國際部的市場在保司眼中成了雞肋，不能直接放棄，但也絕對不值得投入太多。

　　商業上的藍海變淺池，直接撲滅了商保跟公立醫院合作開發優質產品的積極性。

　　當投入收益比不再誘人，保司自然陷入意興闌珊中，產品緊接著差強人意——如前文所說，帶病體的保險品種少得可憐，保司依舊瞄準著健康體，帶病體客戶想購買健康險異常困難。

　　這種惡性循環會進一步帶到客戶里。產品越差，賠付越難，患者們越生出天然的抵觸。大家覺得保司把客戶當作韭菜，買保險時各種好，賠付時各種難。

　　據《證券日報》不完全統計，截至2024年3月22日，已有146家險企公布了2023年短期健康險的綜合賠付率，在剔除異常數據后，整體平均綜合賠付率約為42.9%。另一個業內公認的數據為，健康險費用率在30%左右。也就是說，籌集到的100元保費中，平均只有42.9元賠付給客戶，30元被保司用來宣傳推廣保險產品。

　　這種打不開的僵局，在保司和公立醫院互相試探的幾年中，頻頻讓“商保進院”陷入僵局。

　　這種情況在近兩年間正在慢慢好轉。業內，有企業正在發現其間蘊藏的巨大市場空間。

　　從產業視角看，根據統計，目前國內帶病體保險市場有4億人，但已經購買保險的僅有1000多萬人，還有巨大空間。

　　不久前，米加健康推出了“院惠保”模式，以醫院為主導，與保司合作，根據醫院特色，雙方共同設計出“醫院自己的保險”。“院惠保”模式目前尚處于起步階段，這其中被醫院和保司共同挑選青睞的有兩類產品——中端醫療和專病保險。

　　中端醫療處于百萬醫療和高端醫療之間，是在醫保支付的基礎上，由商保補充，形成混合支付。其保費價格在幾千元，數量龐大的中產是其潛在客戶群體。

　　專病保險則直指帶病體痛點，為肺結節、乳腺癌等患病客戶提供全流程保險服務。在過往的認知中，保司不愿意做帶病體保險，一是因為其難以接觸到帶病體客戶，二是因為不好把握帶病體中高、低風險人群的比例，保險安全難以保證。

　　“核心在于產品設計，患者到底需不需要這個產品。如果保險行業還像現在這樣對待客戶，只會越做越小。”米加健康董事長宋濤向《健聞咨詢》表示。

　　但這種模式的盈利如何，能否長久繼續下去，業內還沒有答案。

　　錯位：如何牽手？

　　醫院和保司合作故事美好，但無法忽視這是一件處在早期、太過復雜的事情。

　　5月，一場有70家公立醫院參加的商保論壇上，院長們意識到其中的難題：公立醫院從設計之初就是為了醫保患者而服務，醫院的業務流程、服務體系距離商保還有一定距離。

　　具體到院內來看，比如，在病案首頁上，醫生可以選擇的僅有基本醫療保險，支付方式只有一條單通道。而且，在支付方式改革的當下，醫保還要考察患者的自費占比，商保也要在DRG/DIP下發展，必將受到限制。

　　醫院們期待著，在這方面政策能有所支持，解決單通道的問題。

　　宋濤則更有信心，DRG/DIP超支部分，或許可以由商保補齊，減輕醫院壓力。

　　其次，醫院和保司各自擁有話語體系，且存在巨大鴻溝，對話需要翻譯。

　　“醫院和保司的醫療知識不對等，比如20年前的一些保單，診斷都不一致，怎么保持整個醫療知識的一致性？”一位院長曾直言不諱地說。

　　這也給了平臺型公司在其中翻譯的空間，尤其是既掌握醫院資源又掌握保司資源的中間方。

　　更敏感的，還有公立醫院的數據安全。

　　醫院的數據一直是保司想要獲得的，但醫院絕無可能直接將數據交給保司，這涉及到安全問題，需要脫敏處理。但是有數據就夠了嗎？保險公司逐漸發現，即使獲得醫院的底層數據，也沒辦法設計出優秀的產品。保險是金融邏輯，病歷數據則不同，二者沒有辦法直接鏈接。雙方如何在安全的前提下，把數據利用起來，也還有很長的路需要探索。

　　除了看重醫院的數據外，保司還看重醫院場景營銷的潛力，通過低杠桿撬動大批客戶。

　　一位保司人員直言，但問題在于，一些地方規定醫生不得利用工作之便向患者推銷保險等產品并從中謀取私利。在醫療行業行風整頓的當下，醫生是否甘冒風險，為保司說話？

　　在現場，一位院長當著商保公司的面，以當地推廣惠民保的案例，詮釋了醫生的心態：“2022年我們醫生是被動在推惠民保，2023年主動擁抱起來。因為它把達芬奇手術機器人納入惠民保，借助這個來推，患者也能理解。”

　　這似乎又回到了那個老問題，只要保險產品設計對患者有利，是真正從患者角度出發開發的保險，醫生也愿意配合向患者推薦。而這樣的產品，需要的不僅僅是保司。

　　沒人想留在過去，但興奮的火種何時燎原？

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責任編輯：王若云