健康險
尤其是重疾險作為高價值保障型產品
一直備受人們青睞
2023年，我國商業健康險市場保費規模為9035億元，較2022年同期增長4.4%。然而，購買了健康險，并不意味著保險公司將無條件承接投保人的健康風險。在投保人未對自身身體健康狀況如實告知的情況下，保險公司經常以此為由拒賠。對于常見的結節、囊腫等疾病，投保時未告知，保險公司能不能因此拒賠呢？近日，鼓樓法院審結一起健康保險合同糾紛案件。
基本案情
2019年11月，張女士體檢發現存在卵巢囊實性結節及右卵巢強回聲團。由于并無顯著癥狀，張女士未進行手術治療。
2020年4月，張女士投保了某保險公司的醫療險，保障項目包含惡性腫瘤醫療費用補償200萬元。保險條款約定，張女士應如實告知目前及過往未出現過惡性腫瘤、良性腫瘤（不包括子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、卵巢囊腫）等。若其健康狀況與告知內容不符，保險公司有權拒絕承保；若發生保險事故，保險公司不承擔給付保險金的責任。張女士另簽署了《投保人聲明》，其健康狀況符合要求，對保險合同中免除保險人責任的條款已充分理解并接受。
2020年9月，張女士因病住院，并確診卵巢惡性腫瘤，隨后，進行了手術治療與化療，共支付自費醫療費用5萬余元，期間，張女士向保險公司申請理賠。
2020年12月，保險公司以張女士在獲得被保資格前，已患有與本次索賠疾病相關的既往癥，該次事故所造成的損失屬于責任免除范圍為由拒賠。張女士隨即將保險公司訴至鼓樓法院。
張女士體檢報告上所載的結節囊腫
是否屬于既往癥？
保險公司能否以張女士
未履行如實告知義務拒賠？
法院審理
鼓樓法院經審理認為，張女士于2019年11月所患“卵巢囊實性結節及右卵巢強回聲團”性質并不明確，且無證據證明彼時張女士已出現了惡性腫瘤相關明顯癥狀。在此情形下，不具有專業醫學知識的一般普通謹慎人士難以就腫瘤性質及風險進行準確評估，要求其立即就性質未定的腫物進行手術治療亦有違常理。若將確診癌變前性質未明確的腫物均認定為既往癥范疇，將不當減輕保險人責任，加重被保卵巢囊險人責任，不符合投保人的投保預期。因此，保險公司認為張女士在投保前患有既往癥而拒賠，于法無據，亦有違公平。此外，保險公司在向投保人詢問時，在問卷中明確說明卵巢囊腫不屬于應當告知的疾病。現保險公司再以此主張張女士未履行如實告知義務，于法無據。
法院判決
鼓樓法院判決保險公司支付張女士保險金5萬余元。判決作出后，保險公司不服，提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。
法官提醒
在全民健康時代來臨的今天，了解健康險的賠付條件以及保險公司的拒賠理由尤為重要。通常而言，未如實進行健康告知、在等待期內因非意外傷害出險、不符合理賠條件或觸及其他免責條款均可能導致保險公司拒賠。
投保人與保險公司應該如何做
才能實現健康險的創設目的
符合雙方合同預期并保障投保人的合法權益？
對投保人
要充分理解保險合同。應仔細閱讀保險合同中關于保障項目、保險金額、免責條款等相關約定，在確保清楚理解合同內容的前提下投保。
要履行如實告知義務。投保人應在清楚“既往癥”“重大疾病”等相關定義的前提下對保險人如實告知身體狀況，避免出現因隱瞞既往癥而導致保險人拒絕出險的情形。
對于體檢狀況要如實告知保險公司，特別是當保險人明確要求提供相關體檢報告或陳述既往病史時，不得有意隱瞞，防止日后因此遭到拒賠。
對保險公司
要對專業術語、定義進行充分說明。由于健康保險合同涉及醫學領域，保險人應以普通理性人能夠理解的標準對合同中相關術語或定義進行說明，使投保人清楚理解合同內容。細化保險條款，對于常見的可能導致不予理賠的疾病或癥狀應當盡可能在保險條款或投保單中列明，讓投保人對投保風險具有明確預期。
要對免責條款進行特別提示說明。在保險合同中，以加粗、加黑等形式對責任免除情形、免賠額、免賠率等特別提示，并通過口頭或書面形式進行特別說明。
承保前的調查應當防止形式化。對于需要投保人如實告知的事項應當具體明確，將承保風險調查工作前置到保險合同訂立階段進行。對于需要投保人如實告知的事項，尤其是影響到保險人決定是否承保的問題，應當具體明確。
原標題：《有結節囊腫未告知，保險公司能拒賠么？》