華夏時報記者 胡金華 上海報道

　　作為城市定制型商業補充醫療險（下稱“惠民保”）標桿產品之一的上海滬惠保打響了投保“首槍”。

　　4月23日，由中國太保壽險首席承保，聯合中國人壽、新華人壽、人保健康、平安健康、太平財險、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛8家保司共同承保的滬惠保正式上線，截至當日中午12時，“滬惠保”官方微信公眾號、隨申辦、支付寶、騰訊微保、保險碼以及二維碼推送等多方式投保數據顯示，開售兩小時參保人數即突破百萬，較去年同期提前6小時。

　　“盡管未廣做宣傳，但是對于運營進入第四個年頭的滬惠保來說，首日參保短短數小時就突破百萬還是值得欣喜的，這顯示上海市民的保障意識正在增強。在此之前，我們也對參保情形有所預估，擔心市民投保積極性不足，目前來看，滬惠保應該有望達到并突破去年上海整體參保人數，這對于全國的惠民保產品來說，將會起到很好的示范效應。”外經貿大學創新與風險管理研究中心副主任龍格對《華夏時報》記者表示。

　　三年成績單與產品新亮點

　　滬惠保2023年參保人數為450萬，今年在首日參保熱情高漲的推動下，有望實現參保率恢復性上漲。

　　本報記者也從滬惠保多個投保頁面發現，今年的滬惠保繼續秉承普惠原則之下，產品更迭也出現了新的亮點；同時也向外界公布了三年來滬惠保保障“成果”。

　　“作為由上海市醫療保障局指導、國家金融監督管理總局上海監管局監督、上海市大數據中心提供技術支持、上海市保險同業公會協調，八家商業險公司作為共保體的惠民保產品，滬惠保運營三年來持續堅持政府指導、商業運作、惠民利民的原則，累計參保人次超2000萬，是全國參保規模最大的惠民保項目，也是上海普惠金融的重要實踐。截至3月末，滬惠保結案案件超65萬件，累計賠付金額超16億元，惠及數十萬家庭，最大年齡受益人104歲，最小年齡受益人僅3個月，單人三年累計最高賠付金額243.6萬元，切實減輕了參保人的醫療費用負擔。同時，理賠電子診療數據應用率達75%，平均結案時效僅2.3天，提升客戶服務體驗，為各類病患提供了及時有效的幫助，緩解患者家庭醫療費用負擔。”4月23日，滬惠保共保體首席承保人的中國太保壽險相關負責人如是指出。

　　而作為特藥供應商，上藥控股·鎂信健康相關人士在接受《華夏時報》記者采訪時透露，公司統計數據顯示，截至4月中旬，鎂信健康已助力完成滬惠保特藥理賠逾14000件，理賠金額超2.3億元；其中特藥直付占2400余件，占比17%。

　　“公司積極配合上海醫保局等政府部門，協助保險公司推動生物醫藥新優藥械產品納入滬惠保特藥目錄，通過多元支付機制讓創新藥械更可及，持續為市民健康保駕護航。事實上，作為創新型醫療健康服務及保障平臺，鎂信健康正在積極探索打造特藥直付體驗的價值鏈升級，進一步提升參保人群的獲得感。今年2月，我們推出了醫療支付平臺——‘一碼直付’，用戶在申請特藥理賠的時候只需要在結算時出示平臺提供的二維碼便可直接支付費用，極大減輕用戶的用藥資金壓力；同時，該平臺還可自動進行用藥續方提醒，規避用戶在特藥理賠時需重復提交的繁瑣流程，通過科技手段大大節約用戶領藥時間。”鎂信健康受訪人士稱。

　　相比全國其他城市惠民保產品，可以說最大程度、最快時間將創新特藥積極納入滬惠保報銷目錄，且不增加保費是三年來滬惠保持之以恒的“亮點”，也使得參保率始終維持在全國產品前列，今年的滬惠保則維持保費129元/年不變的情況下，又實現了“一擴、一優、一增”新的迭代。

　　具體而言，“一擴”是擴展住院自費治療費用，被保險患者在保障自費藥品、耗材、檢查檢驗基礎上，將治療費納入保障范圍，進一步為患者減負；“一優”是指免賠額優化，基礎免賠額從2023年的16000元/年降低至12000元/年，連續兩年投保且無理賠客戶享11000元/年免賠額，連續三年投保且無理賠客戶享10000元/年免賠額，進一步降低理賠門檻；“一增”是指增加國內外特藥種類，國內特定高額藥品從去年36種擴增至41種，海外特藥從去年15種擴增至28種，CAR-T治療藥品從去年2種增至3種，覆蓋上海市民高發病種，擴大受益人群。

　　而在就醫支付上，今年的滬惠保更是開通了質子重離子醫院直賠服務，解決患者墊付資金壓力，最高可達30萬元/年/人；此外還引入區塊鏈技術，在上海市大數據中心、上海市醫保中心的協同支持下，升級主動理賠服務，參保人授權開通服務后可“免申即享”，出院后符合“特定住院自費醫療費用保險金”理賠條件的無需申請可自動獲賠，打造公共服務第一鏈。

　　值得一提的是，為進一步響應金融監管部門關于積極服務新市民的倡導，2024年將進一步推廣擴面新市民人群參保，在政府指導下，延續過往團單形式，穩步擴展參保企業，持續推進新市民群體健康保障水平。

　　惠民保仍有優化空間

　　雖然以滬惠保為代表的惠民保產品近年來在全國掀起了投保高潮，但是仍然存在著諸如同一區域保費差異巨大、不同年齡階段參保人獲得感不同致使參保率下降等問題。比如同樣是長三角地區，上海滬惠保一直維持一百多元的保費，一江之隔的南通在2023年推出的惠民保產品接近300元，而且后者的保障范圍和賠付措施等有較大的差距，使得不少民眾對三四線城市的惠民保價格制定有所質疑；此外，中青年參保群體每年投保，但是由于發病幾率等因素，實際上惠民保的“普惠”更傾向于“帶病體”和老年群體，也導致“優良體”對于惠民保參保意愿不足。

　　“截至2023年，我國共有30省173個地區317個地級市推出了243款惠民保產品，累計1.68億人次參保，保費約190億元。但是我們也發現，有些城市的惠民保產品因為定價過高、賠付率過低而導致無法持續運營，進而退出了市場。在長三角地區的江蘇，我們了解到2024年已經統籌到省級層面，即地級市不再單獨發售惠民保產品，由江蘇省統一推出一到兩個惠民保產品，價格上也會比地級市曾經推出的產品有所降低。”龍格告訴《華夏時報》記者。

　　而在4月12日由國華人壽舉行的推進普惠金融服務座談會上，上海財經大學金融保險研究所所長粟芳受訪時分析指出，惠民保和百萬醫療產品如何選擇，兩者各具優勢和弱點，有各自適合的目標人群，各自的優勢因適合人群有強需而被凸顯，各自的弱點因適合人群可接受而被消化克服。

　　“以滬惠保為例，產品覆蓋上海所有社保人員，但更照顧老年及健康弱勢人群；而百萬醫療只青睞健康甚至年輕人群，兩者形成完美的互補。老年人和既往癥人群一定要參加滬惠保；年輕人和健康者則首選長期百萬醫療險，同時補充滬惠保。滬惠保與商業保險定位差異明顯，保險公司可積極參加滬惠保的保障，承擔社會責任。一方面，通過滬惠保的推廣可喚醒民眾的保險意識，擴大保險需求；另一方面，可為廣大年輕人、中高收入者繼續提供百萬醫療商業保險，強調高保障和服務水平。同時考慮老年人和既往癥人群的需求，進行適度的產品創新。”粟芳建議。

　　龍格則對惠民保產品未來趨勢及產品可持續發展方面，提出了六個方面的“優化”措施：一是保費分年齡段，職工、居民、既往癥群體也應分類設置保費；二是大幅度降低免賠額，大幅度增加獲得理賠的人數和比例；三是參考醫保制度，設計分段報銷比例，防范過度醫療；四是持續優化特藥目錄，醫保外藥械可設部分限額或比例（特別是可擇期手術等）；五是提供持續參保優待和無理賠優待，提高年輕、健康人群持續參保；六是適當定義既往癥，應用健康科技大數據盡早識別既往癥人群；七是引入健康風險減量管理，如五癌兩病類主要健康風險篩查。

　　責任編輯：徐蕓茜 主編：公培佳

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責任編輯：李琳琳