原標題：客戶病情危重未能在保單約定醫院就診，近30萬元醫療費能理賠嗎？法院這樣判|局外人

　　界面新聞記者 | 呂文琦

　　在病重情況下，病人無法在保險公司要求的二級及以上醫院就診是否能理賠？近日，成渝金融法院二審審結一起保險合同糾紛案，為相關情況給出參考。

　　肖某的母親張某以肖某為被保險人，向某人壽保險股份有限公司四川分公司投保了《關愛百萬醫療保險》。保險條款約定：在合同有效期內，保險人承擔給付一般醫療保險金和惡性腫瘤醫療保險金的責任。認可的醫院為國家衛生部醫院等級分類中的二級或二級以上的公立醫院的普通部。

　　后來，肖某在四川某三甲醫院診斷為急性T淋巴母細胞性白血病。治療記錄顯示，醫院對肖某采用了兩種不同的化療方案，效果都不理想，急需進行骨髓移植，而當時該院等待骨髓移植的其他患者較多，如不及時實施手術則極易錯過最佳診療時機。

　　肖某遂前往河北、北京的兩家血液病專科醫院檢查治療，避免了病情惡化。之后，肖某就醫保報銷后自費支出的30余萬元費用請求理賠。保險公司以河北、北京兩家專科醫院不是二級或二級以上的公立醫院為由拒賠。肖某遂訴至法院。

　　一審法院對肖某某自愿認可的免賠額2萬元予以確認，并判決保險公司支付肖某某保險金286946.3元。保險公司提出上訴。

　　成渝金融法院審理認為，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十條的規定，旨在避免個別被保險人惡意規避保險合同約定的醫療機構，濫用保險索賠權，而本案并非該種情況。

　　肖某某身患重大疾病，在保險合同認可的醫院就診入院后，因醫療資源比較緊張，如不及時完成骨髓移植，則有威脅生命健康的風險。其因病情危急轉入的血液病專科醫院，雖然并非保險合同約定的醫療服務機構，但能夠為患者提供急需的醫療救治，肖某某轉院具有緊迫性與合理性，屬于“因情況緊急必須立即就醫的”情形。

　　而且，保險公司也未提供證據證明肖某某在其他醫院就診過程中所支出的費用存在價格明顯高于同類用藥和過度醫療的情況，故應當按照保險合同的約定支付保險金。遂判決駁回上訴，維持原判。

　　根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十條規定，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。

　　成渝金融法院指出，發生事故后，首先應當考慮的是及時治療傷者，無論在哪家醫院，發生醫療費用是必然的，保險公司僅以未在約定的醫療機構治療為由拒賠，有悖于公平公正原則。人民法院對約定醫療機構條款的例外情形的合理界定，體現了司法對生命權、健康權的尊重，為人民群眾接受普惠、便利、及時的醫療保障提供了法律保護。

海量資訊、精準解讀，盡在新浪財經APP

責任編輯：李琳琳