來源：慧保天下

　　注：本文原題《惠民保一線觀察及后市場思考》，當前大標題為編者所加。

　　謹以此文，紀念這一路探索的所見所聞。

　　向所有參與惠民保的公司和同仁致敬！如有疏漏，請批評指正。

　　健康險是一個“橫看成嶺側成峰”的產品，其上游連接著著眾多籌資渠道、下游連接著豐富的產業生態；而惠民保，在此基礎上還連接著地方政府。觀察惠民保的發展演變，可以給健康險經營帶來很多啟發。惠民保可能是中國健康險發展的特定階段，并不是旁支，他吸收了此前諸多健康險的探索經驗和彎路，也帶來新的變化。

　　不同的主體，從自己的角度都有獨特的訴求，當其成為核心玩家時，惠民保就有了不一樣的打開方式。縱觀全國各地惠民保，雖然在產品上給外界的印象大同小異，但因為不同力量的此起彼伏，事實上發展過幾個重要階段，其出發點和運作模式也并不完全相同：

　　1．大病保險創新。探索黃金期為2015.11-2019.12，核心玩家為醫保局、個別保司，探索涉及大病保險政策銜接、產品責任、醫保個賬等。這種探索的視角，是政策性產品思維（以政策為中心），關注的是惠民保的核心保障責任如何與當地醫保政策銜接，來解決保障缺口問題。

　　2．創新支付延伸。探索黃金期為2019.12-2021.5，核心玩家為醫保局、TPA、部分保司，探索深入到藥械準入、共保體、惠民保基建、既往癥等。這種探索的視角，是產業思維（以產業為中心），用產業端對醫藥險的強烈訴求去推動項目從0-1快速落地，并完成產業端商業模式閉環。

　　3．線上線下融合。探索黃金期為2020.12-2022.12（與創新支付探索時間有交叉），核心玩家是醫保局、互聯網平臺、部分保司，探索重點為線上線下融合、二開等。這種探索的視角，是渠道思維（以渠道為中心），在保費之外，客群歸屬和渠道價值被更加嚴格的審視。

　　4．普惠保險。探索黃金期2021.5-2024.1，核心玩家是銀保監或行協、醫保局、共保體。探索重點為地方備案、招投標、保本微利經營、可持續性發展等。這個時期探索的視角，是監管思維（以保險行業為中心），重點解決參保率的問題，在籌資側做了諸多嘗試。

　　5．惠民保后市場。2024年開始，行業開始思考更多的商業化經營問題，各家保司也更加在意自身的可持續經營，逐漸重新回歸到支付方視角下的產品思維，但更多的是商業化產品思維，醫療數據的治理和應用挖掘也變得更加重要。

　　以上這些過程，也是健康險在不同發展階段先后遇到的思維挑戰。從商業健康險的角度，惠民保至少打下了以下基礎，這也是“惠民保后市場”值得關注的變化：

　　1．需求側：完成了轄區高密度的健康險普及宣教，無論每個老百姓對產品是否滿意，“被看見”本身就是保險業的勝利，健康險作為一種醫療風險轉移方式被更多的人納入考慮。

　　2．供給側：經過多年運作，轄區內逆選擇風險較高的人群尤其既往癥群體暴露較為充分，而不愿意通過商業保險轉移風險的高風險群體也呈現相對穩定的“消費惰性”，導致轄區內健康險的實際承保風險低于行業既往精算預期，這為新的產品提供了可能；受惠民保啟發，區域醫療數據得到更多重視，精細化的數據治理也為健康險發展提供了更多可能性。

　　3．籌資端：區域化的線上線下融合基建和運營體系基本成熟，只等新的產品出現。

　　4．產業端：轄區內所有健康險相關的上下游機構、政府部門，都已經主動或被動嘗試過合作，未來區域健康險在產業鏈上的合作對話將更加高效。

　　歷史，在當時總是有其合理性，只有深入其中方知個中滋味。本文試圖從一線觀察的角度，復盤惠民保的變化過程，并對惠民保后市場的產品創新，提供一些不成熟的思考。

　　1

　　大病保險創新 

　　2015.11-2019.12

　　目前業內普遍認為惠民保雛形是發源于深圳，嚴格的說，深圳早期的業務性質與后來的惠民保其實有一定區別。追根溯源，深圳當時的方案實際是大病保險政策在全國全面鋪開時，在地方實踐中因地制宜變通而成的特殊模式。

　　深圳未向全國其他大部分地區一樣完整對接實施大病保險政策的核心原因：深圳至1992年起歷經兩次農村城市化改造，早就沒有農村戶籍人員，實際實施的是職工和居民一體化的社會醫療保險體系，不具備對接國家居民大病保險的制度基礎。而且，其原有制度安排無論保障深度還是籌資模式，都已經事實上解決大病保險政策的保障水平要求，不宜進一步將醫保資金福利化。但客觀上，社會的重大疾病負擔仍然存在，因此當地官員大膽嘗試了“政府主導型商業健康險”新模式，有別于“大病保險社會經辦”模式，前者與后者的主要區別是“多元籌資（含自費）、個人自愿投保以及承辦的商保公司自負盈虧”。[1]

　　基于上述的原因，2015年初，深圳醫保局在實際執行上述項目過程中，主要的籌資來源為個賬劃扣+企業團體投保+個人自愿繳費，同時保障責任覆蓋了醫保外部分高值藥械。廣東珠海和深圳類似，居民和職工醫保待遇均等化，因此借鑒深圳經驗，2019年8月其專屬補充醫療保險“大愛無疆”上線，產品結構為“醫保目錄內超高額補充+惡性腫瘤自費補充+個人負擔補償+特定重疾定額補償“，這個責任設計直到現在仍然可圈可點。2019年12月廣東佛山佛醫保上線。“醫保內+醫保外+門特“的低配百萬醫療形態完成，對百萬醫療的可能有所沖擊的聲音由此而起。

　　至此，惠民保在廣東省內逐步開花，一部分先知先覺的市場力量開始有所關注。

　　另一邊，在2018年初，南京市國資委旗下的南京市智慧醫療投資運營服務有限公司在發改委等相關部門指導下，會同東南大學醫療保險系，開展“關于設置補充醫療保險”研究課題，2018年12月，該課題的成果衍生物帶來了南京惠民健康保[2]（惠民保的叫法由此開始）。其借鑒深圳模式，保留了“醫保目錄內補充+特藥”的產品結構，同時采納了個人自愿繳費的籌資模式。

　　由于種種原因，南京無法復制像深圳一樣的政府支持力度，項目的籌備也是諸多波折，在一路磕磕絆絆中，南京模式卻意外的取得了幾個重大突破：首次完全跳出了醫保基金的禁錮；產品設計上，針對既往癥的處理引入了新的機制：以團單形式有條件的承保（參保期盲盒）；出現新的籌資來源創新，銀聯支付立減20元保費（當然，其合規性至今尚存爭議）；在官媒基礎上，帶有市場化宣推雛形的模式開始出現。

　　以上這些創新，為后來的市場化提供了基礎，惠民保開始逐漸和大病保險的內核有了本質區別，不再受到醫保基金的諸多創新限制。值得注意的是，這個產品屬于團險，有別于后來的個險屬性，所以前期的惠民保往往也需要解決投保主體的問題。在可保利益上做文章，也給一些主體留下過短暫的商業想象空間。

　　早期諸多探索或多或少與深圳項目有關，其承辦保司為平安養老。由于這類業務風險未知，早期參與的保司主要是平安系，平安也因此而聚集了一批惠民保先驅，這些人后來成為了惠民保賽道的主要布道者。

　　2

　　創新支付延申

　　2019.12-2021.5

　　2019年，平安系早期做惠民保的一支力量，因為平安醫保科技內部大震動來到思派，成為了后續惠民保探索的一次關鍵跨界[3]。

　　彼時藥品TPA行業還正在探索“藥轉保”類業務，產業端的探索也聚焦于服務或產品保費化，很多保司管理者認為只有這樣才能帶來大量的保費，這個思路直到2022年8月監管發文叫停“藥轉保”，核心原因是認為其不符合射幸原則等保險原理，這是后話。

　　藥品TPA在探索創新支付的過程中逐漸意識到，以產業端或流通端打折、補貼甚至稅差等變相讓利的藥品保險存在越來越大的政策風險，沒了產業端讓利的藥品保險就很難有吸引客戶高效參保的賣點，而病程進展保障、不良反應或并發癥保障、療效保障、金融分期等其他模式在實踐后都存在不同程度的局限性也無法快速做大規模。

　　一些人開始反思：僅面向患者的窄人群籌資無法發揮保險風險分攤的本質，因為其風險過于集中，只有覆蓋非帶病體的產品才可能帶來新的杠桿。這一刻，險企從“健康體擴展至帶病體” 的增量探索與產業端從“自費和醫保準入到創新支付”的新故事完成了雙向會師。

　　惠民保作為新的增量市場，具備了設計新的利益格局的可能；同時其產品本質上實現了健康體向帶病體的轉移支付，讓藥品創新支付找到了新的杠桿。

　　2019年12月，藥品TPA思派推動的廣州惠民保上線，以平臺方為核心同時政府適度參與的惠民保模式正式落地，該模式具有可快速市場化復制的潛力而在接下來掀起惠民保風暴。在這個模式里，政府參與深度有所后退、市場化力量前進。最為關鍵的，作為保險行業的新事物，該模式如何運作的信息差紅利存在，第三方平臺的傳播布道就顯得極為重要，因此在整個模式中第三方平臺具有較高的話語權，他們除了可以在項目執行上直接獲利以外，還可以獲得客戶、數據、區域流量等要素，這些都極具商業模式上的想象空間。

　　自此，惠民保成為了創新支付的延申，產業端對支付方強烈的期望混合著強大的、有別于行政體系的市場活力，逐步攪動了整個健康險市場。

　　此時此刻，政策的東風也及時趕到，2020年2月，《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》出臺，多層次保障體系建設提上日程，商業保險屬于其中重要的一環，這給地方醫保局官員參與惠民保提供了關鍵的政策支撐。

　　隨后，思派率先在全國復制，2020年5月，成都惠民保上線，保司共保體首次出現，幾乎所有頭部險企開始關注并參與到惠民保洪流中。站在第三方平臺的視角，在當時看來，參與的保司越多，分銷力量理論上就越強，項目更容易起規模；同時，保司之間出于各自數據安全和相互競爭等考慮，共保體中臺的第三方基建角色就越發必要，這會讓第三方的地位進一步上升。然而，保司之間的持續拉扯，帶來了很多惡性競爭，監管局不得不下場。最終演變的形勢，并沒有如第三方平臺所料，反而讓第三方逐漸失去核心地位，這些變化要直到一年甚至兩年以后大家才看清。

　　與此同時，創新支付賽道的TPA玩家也敏銳的捕捉到了市場的變化。2020年3月，鎂信首個惠民保項目落戶江蘇蘇州；2020年8月，圓心拿下海南樂城；2020年9月，壹樹拿下四川自貢；以及在惠民保洪流中孵化成立的熠保和宸汐，也分別在2021年和2022年相繼拿下廣東東莞、福建廈門等地。

　　在創新支付的邊緣，也有健康服務、器械等公司入場，2020年8月微醫拿下濟南；2021年7月年樂薦參與北京；諾輝、美年大健康、京東健康、藥店連鎖、齒科眼科連鎖等也先后間接參與，其中不乏樂城、湘雅醫聯體、大灣區港澳藥械通等組織或機構也有出鏡。

　　在創新支付之外，也有盯準惠民保基建發力的玩家。2020年7月，醫渡云拿下寧波；2020年12月，中保科聯拿下廣州；2020年11月，科大訊飛拿下安徽；以及早期的平安醫保科技、后來的聯仁等玩家。部分玩家拿下基建后發現運營也值得一做，還趁勢組建了類似保司中臺職能的運營團隊。

　　這些側翼進攻實際打亂了藥品TPA的布局，TPA們無奈對基建打起了價格戰甚至免費贈送，新玩家們則發揮了公關的能力各個擊破，一山還比一山高的商務資源比拼成為業內心照不宣的談資。卷完基建，卷運營，中臺服務也成為了第三方競相講故事的主戰場。

　　由于醫保數據和醫保系統在惠民保里的核心地位，圍繞醫保信息化的相關機構也參與進來，比如東軟、衛寧等。2020年12月上線的廣州穗歲康，實現了一站式理賠，其核心責任理賠體驗與基礎醫保和大病保險幾乎一致，理賠基建的突破得到加速，而此時商保領域的傳統百萬醫療還在糾結線上理賠OCR的準確性或者部分醫院實現快賠模式打通，這是惠民保在基建層面首次超過傳統商保。

　　突破還不止于此，2021年1月上線的杭州西湖益聯保，政府在當地探索共同富裕的背景下，在國內首次提出“既往癥可保可賠”的設計，這完全顛覆了傳統商業保險的范疇，難住了一大批保險公司的精算師，自此，非公非商的“怪胎”出現。保險公司用健康體、既往癥兩個基金池，按照不同的參保率假設下，結合當地的大病保險政策添加社商因子等系數，推算出了一個可以嘗試的費率模型。

　　然而保司們還沒有標記清楚轄區既往癥人群，各地“既往癥可保可賠”的惠民保就來到了臺前，直到今天，很多地方也只關注項目基金總賠付率，而不清楚到底有多少既往癥群體進來，以及到底消耗了多少比重的惠民保基金，即使用醫保數據打標，其質量也因各地發展階段問題存在不少誤差。

　　保司為了防止過度虧損，不敢在保險責任上進一步突破，轉而在保險條款上增加諸多精巧的設計，這多少也帶來一個尷尬的局面：部分健康體發現花了5萬甚至10萬也無法獲得惠民保的理賠，這和他之前以為的2萬或者4萬免賠額相去甚遠。人一輩子有幾次花費超過5萬的疾病，在一部分老百姓眼中，這產品似乎比想象中還雞肋？而另一邊，保險公司在政府的監管下，項目的賠付率也往往不低于80%，扣除各種經營成本，保司并沒怎么賺錢，沒有多少空間可以擠壓。自此，漲價還是調責，兩難！

　　然而，人類的悲歡并不相通，支付方對既往癥的焦灼，卻成為了產業端的狂歡。轄區所有的患者，理論上都可以進來，而且不用等將來就在當下，這是TPA早期推動惠民保時想都不敢想的潑天富貴。彼時，TPA的估值節節攀升，美國MA、PBM等商業模式被廣泛討論，惠民保賽道異常景氣。然而誰也不想到3年過去，TPA們雖然還活躍在惠民保里，但實際角色和商業價值與2020年高峰時的境遇早已不可同日而語。

　　部分敏銳的藥企，也開始行動起來，成立了專門的團隊，按照醫保準入的方式，開始琢磨惠民保準入，或經由TPA、或公關政府和關鍵保司，努力成為惠民保藥品目錄的一部分。只是惠民保的藥品目錄準入標準，并不像醫保一樣有明確的共識，各地實際決策體系也比較分散且差異化，因此平添了許多商務工作。

　　考慮到特藥使用的特殊性，有的藥企還有專人培訓醫生、組織患者，科學的“薅羊毛”，甚至出現跨省的醫保移民或重復參保，這些也都被保司看在眼里。直保、再保、TPA關于特藥責任的精算，也在此展開博弈。

　　2021年4月，上海滬惠保上線，并一舉拿下惠民保參保人數之最，作為眾多藥企、藥品流通商的總部所在地，惠民保對產業端的直接影響達到前所未有的程度，至此，藥企乃至器械廠商開始直接下場，TPA價值也相對下降，后者開始有“整合區域健康服務”等其他新的提法，其對藥品目錄的影響力也逐漸收縮到三四線城市比較小的蛋糕上。

　　如今“太陽底下已沒有新鮮事“，信息差在各地惠民保運作2-3年后基本抹平，對于藥品目錄的基金占比，各地都傾向于控制在保費10%以內。直保公司成為最終的執牛耳者，但幕后仍然有不少政府的影子，比如對創新藥在惠民保業務中的考慮等。當然，在政府想明白之前，地方上的一切探索仍在繼續，這些不確定的游戲規則也給咨詢公司和學術組織留下了一口飯吃。

　　在第三方平臺為核心的探索階段，不少保司高管非常焦慮，大家都害怕上不了車，甚至一度出現“哄搶”的局面。2020年7月，“寧波市民保”上線，緊接著8月“寧波甬惠保”上線，開啟了“一城多保“現象，隨后福州、杭州等地陸續出現。此后行業對于“一城多保影響參保率且帶來市場認知混亂”的聲音不絕于耳，直到2021年底，以北京京惠保并入北京普惠健康保為信號，各個城市逐漸形成“一城一保”的默契。但個別城市如杭州，在西湖益聯保之外仍然有平安獨家承保的市民保尚在運行。三年過去，再回望這段爭議，“一城多保”該為參保率和輿情背鍋嗎？答案似乎并不是，至少，這不是問題的關鍵。

　　在早期，藥品TPA是當之無愧的先進力量，沒有他們的推動，保險行業大象轉身非常困難。保險行業的精英們曾一度瘋狂的打聽、學習惠民保的相關知識，跨界的交鋒與融合盛況空前，惠民保也一度成為顯學。

　　然而，術業有專攻，以藥品TPA為代表的第三方畢竟不是保險經營者，對于健康險的專業化經營認識有限，以投保平臺為例，大家主要關注的還是系統的技術層面，但忽略了承保數據背后代表的經營內涵，不同的渠道來源要有什么樣的數據監控和相應的工具建設，怎么圍繞他的業務邏輯持續優化、迭代運營動作，乃至與宣推、客服等聯動，這些都成為了一筆糊涂賬，這遠不是一個投保頁面開發或者配置高并發服務器的問題；再進一步，精算與實際理賠的出入，風控如何實現，續保率如何提升，也缺少合理的抓手。而共保體內部本身的內耗，也加劇了“公地悲劇”的發生。總之，由于認識的不夠深刻，很多動作“形是而神散”，導致第三方越來越難提供進一步的價值。

　　另外一方面，也有一部分城市嘗試不依賴第三方自建服務中心，但這個組織的專業性，似乎也很難跳出保險行業的經營慣性。同時，這個組織的身份歸屬也頗為尷尬：從保司抽調難以服眾；從外部招聘又缺少一個法人主體。

　　共保的模式似乎正在受到挑戰，聯保或者說事實上的聯保又重新被關注，只不過繞了一圈以后，大家猛然發現，數據、費用、客戶、渠道、風控，似乎哪一個都不能被帶走，以前只有總部個別專家懂的道理，現在分公司的領導也真真正正的懂了，甚至更生動：醫藥險最難同時也最關鍵的，始終還是如何共同做大蛋糕，而不是分蛋糕。

　　大家也開始意識到，醫藥險還有新的征途，惠民保不是終點。行業探索的方向也并不僅僅局限于惠民保業務本身，在隨車業務場景、私域平臺等也有所嘗試，其效果尚需進一步觀察。

　　3

　　線上線下融合業務

　　2020.12-2022.12

　　這和上一個階段實際有高度的時間線重合，之所以單獨作為一個階段來敘述，是因為參與的主體與上一篇章截然不同，以創新支付及基建平臺突圍的絕大多數參與者，本質上來說，是在尋找商業模式的階段，屬于邊走邊看的思維，難免有各種看不懂的“騷操作”。

　　而線上線下融合涉及的各類互聯網平臺、經代公司，大多數已在保險賽道“吃到過肉”，商業模式完全不成問題，他們苦惱的是如何突破發展瓶頸。后者在思考邏輯上更接近于支付方，其糾結和取舍的過程更貼近保險的經營視角。

　　與產業端玩家在乎“準入”不同，互聯網平臺更在乎客戶是誰的，以及后續的二開問題。

　　互聯網保險平臺直接下場惠民保，是晚于產業端玩家的。可追溯的歷史來看，地處惠民保發源地深圳的微保應該是第一個試水惠民保的互聯網平臺，2020年7月落子湖南長沙，并最早在其核心平臺開辟城市保險專欄入口；字節旗下華夏經紀，2020年9月試水山西省版惠民保，但收效甚微，后內部政策反復一度暫停探索，再進場已錯過黃金期；最大的互聯網保險平臺螞蟻保，首城是浙江溫州，2021年3月上線，離銀保監第一次出手規范惠民保市場僅剩2個月；水滴保2021年9月拿下山東淄博，此后的探索也基本未走出山東；彼時尚未解散的360保險經紀，也接觸過江西贛州等地惠民保。

　　沒有人比互聯網平臺更懂流量，這些平臺關注惠民保，也是因為互聯網流量越來越貴，寄希望于惠民保帶來廉價的、新鮮的保險用戶增量。他們很清楚，無論從哪個角度看，惠民保都不是一個高價值產品，只能充當獲客的功能，只有順利完成高價值產品的二開閉環，這個故事才值得一試。所以互聯網保險平臺們雖然入局較晚，但攻勢很猛，他們不打算在惠民保上賺錢，經紀費罕見的降到10%以下（當然也有形勢所逼），而且不少平臺還既干分銷又干基建，部分公司甚至還倒貼錢，他們需要快速驗證整個模式的可行性。

　　然而，實驗的結果不甚理想。首先，其平臺直接獲取的惠民保客群里，可以二開的群體要么被健康狀況卡住要么被費率難住，其中還有一定比例本身已經是互聯網保險的消費者，再加上下沉市場的消費行為等原因，導致互聯網平臺自身直接獲客部分的二開成功率很難超過1%（大多數二三線城市甚至不足0.1%），而且消費的產品件均保費一般也不超過300元。互聯網平臺也曾寄希望于整個盤子的客群，尤其是保險公司地推和官方公眾號的部分，但因為投保鏈路過長影響保司之間的參保競賽或因保司客群保護等原因最終都淺嘗輒止。在怎么做大參保率上，互聯網平臺不僅拿出了其在百萬醫療時代的幾乎全部實踐經驗，也吸收了一些線下曝光的宣發手段，形成了各個地區不同媒介的投產比分析，分化出官方公眾號、保司地推、互聯網保險平臺、政務號矩陣、內容平臺、線上線下泛廣告矩陣、異業渠道等主要方向。

　　總體來說，在前兩年，往往有不錯的成績，尤其年輕群體越多的城市效果越好。但惠民保不同于百萬醫療的是，其輿情半徑更小，出險率更高，老百姓很容易快速在理賠層面對產品有更加樸素直觀的結論，因此互聯網營銷的部分先進手段很快失靈，出現了一個困局：營銷端變著法的說產品好，而老百姓身邊看到的、聽到的卻似乎差強人意。

　　大家很快發現，在區域保險市場，產品是核心，理賠口碑是關鍵，營銷只是手段，而惠民保的產品設計恰恰超出了互聯網平臺的控制范圍。因此，幾乎所有還在參與惠民保的互聯網平臺，其直接客群都在逐年下降。

　　更讓互聯網平臺們意外的是，隨著項目的持續多年運作，線下對線上開始產生虹吸，好不容易來到平臺的客戶最終回到了官方公眾號或者線下代理人上面。導致前者的原因，在于惠民保IP宣發形成的公信力，最大受益者還是官方公眾號，其服務鏈路相對比較全面，也符合一般人的認知；導致后者的原因，來自于共保體之間的競爭，整個項目的保費清算方式一般是以保司自身私域參保份額為基數瓜分總體份額，因此保司非常有動力層層加碼，來保證最終的市場份額，而代理人也只能通過鎖緊人情單甚至貼錢收單來完成任務，所以線上本就有投保意愿的部分客群也出于人情世故轉往線下。而人情單的成本一定來自于客戶嗎？這又是一門學問。當然，激烈的競爭常常導致前端動作變形，因此也帶來很多需要行業自律的亂象，一度也引發了不少負面輿情，最終都被監管出手、人海戰術消化等各個擊破，不至于出現參保率雪崩。總之，互聯網平臺遇到的口碑瓶頸，線下渠道的抗壓能力表現得還是強一些。

　　2020年12月，《互聯網保險業務監管辦法》正式發布，正式定義了線上線下融合業務。按照這個定義，惠民保里經由代理人、銀保等渠道通過線上投保鏈接完成的展業，應屬于線下向線上融合的業務；而互聯網平臺和官方公眾號來源的，應屬于標準互聯網保險。惠民保屬于互聯網專屬產品還是傳統人身險產品，時至今日，其備案條款各地仍尚存爭議，其合規性經不起推敲，這也是實行地方監管備案的其中一個原因之一。

　　也正是因為惠民保，互聯網平臺第一次如此廣泛的和地方各個保險分公司打交道。此前，互聯網保險業務主要和各大保司總部對接，然后落在個別特殊地區簽單。得益于惠民保帶來的這種機會，彼此充分的交流也給一些分公司帶來啟發，他們試圖建立地區型自營平臺，一些財險公司也順勢發展個渠，而惠民保的代理人分銷工具打造和組織動員過程，都提供了一些寶貴的經驗和教訓。但這些探索都不得不面對一個現實，無論壽險、財險，客戶幾乎都不屬于保司，而是屬于代理人或者渠道，試圖通過他們建立自營平臺，還存在一些核心利益和分工上的博弈。數字化轉型，其難度也是可見一斑。

　　目前大多數惠民保已運營至少三年，各個項目的參保渠道來源也呈現一定的變化規律，排除部分徹底脫落的客戶，仍在續保的客戶在不同渠道之間的遷移也耐人尋味。如果把惠民保看做是線上向線下融合，很難解釋參保基本盤的走向，但如果看做是線下向線上的融合，則目前參保貢獻的變化似乎更合情合理：

　　在項目官方對產品的宣發造勢助力下，線下代理人和本地渠道，借助于線上化的投保鏈接和分銷工具，完成了惠民保的客群開發。在這樣一個模式里，保司及第三方，幫助代理人和渠道完成產品IP形象的建立，并完成潛在客戶的廣泛觸達，而代理人和渠道完成最終的獲客。這種分工模式對于保司來說，變化也主要是對新產品的成本分布做出重新安排，這對于未來其他創新業務未嘗不是一種啟發。

　　整體而言，在線上線下融合業務的探索中，互聯網保險平臺是相對失意的一方。既然短時間內客戶增量難做，那就做存量客戶的保障升級，因此，互聯網平臺也探索起一條與普惠保險截然相反的路，推出0免賠百萬醫療或者改良后的高端醫療險等中高端醫療險，但實戰成績似乎也不如大童、明亞等經代公司。而大童、明亞這類公司，在惠民保業務中，除了“幫”保司做點業績以外，并沒有深度參與進來，原因也在于代理人們不愿意低價值產品消耗其來之不易的客戶，而通過普惠險培養關系發展周邊高價值客戶也主打一個隨緣。

　　經過這一輪的洗禮，深度參與惠民保的保司更加自信，他們缺的不是營銷而是下一個爆款產品，而線上線下融合，于保司而言不再是瓶頸，這也是惠民保后市場的一個重要基礎。

　　而互聯網平臺要面對的，是“互聯網+保險”已經10多年，但互聯網保險的滲透率只有7%左右，而銀保渠道探索10周年的時候，其滲透率已經達到30%左右[4]。如果只在線上探索，即使保費規模緩慢上升，參保密度也很難再有爆發式增長。而參考惠民保的經驗，密度恰恰是變革性爆品的基礎，否則就只有在百萬醫療險的敘事框架下修修補補。

　　基于地區視角的創新業務，是不是線上線下融合業務的主戰場，還需要進一步探索。

　　4

　　普惠保險

　　2021.5-2024.1

　　2021年5月，原銀保監會下文，首次將惠民保正式命名為“城市定制型商業醫療保險”，對惠民保的發展做出了規范性要求，要求惠民保項目向屬地監管備案管理。至此，惠民保游戲規則的制定者變成了地方政府，以地方政府為核心、保司為主角的時代開啟。

　　屬地監管部門介入以后，保司參與主體開始逐步集中，早期也曾積極參與惠民保探索的養老險、專業健康險、互聯網保險等公司逐漸呈現頹勢，以國壽、人保財、太保財為代表的壽險和財險尤其是大型國企性質的主體優勢突出，成為惠民保賽道當之無愧的主角。

　　隨之而來的，第三方平臺諸如藥品TPA、互聯網平臺，也逐漸成為被審視、被挑選的對象，由于評價標準的不統一，加上各類商務對不同保司的滲透，遴選第三方變得越來越眾口難調。于是，各地惠民保開始了招投標，這至少形式正確，美其名曰“公平公正公開”。投保、理賠、宣推、客服、特藥、健康服務等模塊化招標出現，一糕多吃，各方也都有機會發喜報了。

　　但并不是所有的分工都帶來專業化，由于監管和保司經辦人員對健康險專業化經營的經驗不足，雖然參保率一度增長，但項目運營管理多少有些失控，直接導致經營數據混亂、客群管理困難，為產品升級及續保工作埋下巨大隱患。上述幾個模塊的也呈現一定的發展趨勢：

　　1．投保平臺對數據安全的考量更多，醫保身份校驗和個賬的使用都需要和醫保局接口進行對接，而且投保系統往往關聯著分銷工具，分銷工具則關聯著保司的代理人相關數據，其價值不小；

　　2．理賠平臺逐漸向具有醫保信息化基礎的公司靠攏，快賠需要調用醫保結算相關的接口，而直賠還額外需要保司和相關方進行資金池的墊付或事后結算機制設計，這里面往往也存在一個基建需求。但理賠也是最容易出現紕漏的地方，各個詞條的編碼不準確或出于某些特殊考慮，惠民保的理賠金額時不時讓人質疑，即使是資深的理賠人員，對著條款也未必算得準理賠款；此外，產品不同的保障責任，走的理賠流程也未必一樣，事后綜合統計分析的難度不小；

　　3．宣推隨著項目的持續運作，其海量曝光的直接價值在下降，打法也基本聚焦在“發布會+公眾號+官媒+地推+少部分價值渠道”，個別地方也有報業或廣電等類似的機構來分一杯羹。但每個項目發展階段略有不同，因此宣推仍然是各方關注的焦點；

　　4．單獨的客服模塊，即使收集到一些輿情，也很難真正解決問題，而實際情況是，除了投保期的客服服務勉強尚可，保障期的工作常常被“降本增效”了；

　　5．藥品目錄還是以特藥為主，個別地方有少量特殊的藥械責任設計，特藥的準入從形式上越來越復雜，但惠民保的遴選標準尚未形成一套全國統一的評價標準，在商務公關下還是存在諸多變數。整體而言準入工作更有挑戰了，保司對藥品目錄賠付在項目總賠款的占比一般控制在10%以內，而賠付率較高的品類也更容易被關注到。但特藥的理賠尤其是初審，一般還是由TPA操作。

　　6．健康服務是近一年來被討論最多的版塊，保司試圖通過健康服務來提高健康體的獲得感。但短期健康險相關的服務過于廉價，且目前的解決方案本質都是給產業端引流的服務，對續保可能有一定價值，對新保幾乎沒有價值，并不能解決保司最著急的問題。筆者認為，對政府基礎醫療衛生服務的借力和對市場閑置資源的整合，其本質是在惠民保保費之外找到消化服務成本的解決方案，這是真正能夠給老百姓帶來超值獲得感的方向，也是具有中國特色國情的部分，但目前主流玩家對產業端除了藥的理解較深以外，其他的探索還處于較淺的形式。

　　與此同時，政府對惠民保的介入也讓保險公司體會到了雙刃劍的滋味。一方面，政府看到了問題的關鍵在于參保率上，各地基本都逐步采取了幾個核心措施：

　　1．政府站臺，并積極協調官媒、政務號等公信力平臺發聲，惠民保也因此省去了不少宣發成本；

　　2．擴大籌資來源，重點開放醫保個賬以及協調鄉村振興局等專項資金，雖然這些政府特殊資金在實現途中各有挑戰甚至后來暫停合作，但這些嘗試客觀上促進了參保率的提升；

　　3．充分調動保險公司潛力，甚至協調銀行系參與，如此重視程度客觀上緩解了保司內部各級動員的壓力。

　　但另一方面，政府的介入也讓保險公司開始感到焦慮，主要表現在幾個方面：

　　1．政府對賠付率作出明確或委婉的要求，保險公司對參保率以及產品責任優化并沒有十足的把握，很難完成如此精細化的運作，一旦虧損再回調困難重重；

　　2．隨著項目的持續經營，各地惠民保的脫落率都不低，最好的城市也在20%以上，為了避免死亡螺旋快速到來，政府一般會對項目參保人數做出事先分派，這種壓力層層傳導到保司基層，帶來不小的管理難度；

　　3．各個保司在項目中的地位不盡相同，很多事務的話語權不足，其作為風險經營主體的很多中臺職能都懸掛在外，面對集團的審視越來越有壓力，尤其是在預期下行的背景下。

　　醫保局層面，省醫保局和地市醫保局也各有立場，隨著地市醫保局在醫保目錄、醫保數據等方面的權限被上收，省醫保局牽頭的省版惠民保的發展中一度更加強勢，但在持續觀察了各地項目的運行后，從新的征求意見來看，現階段國家金融局更傾向于以地市為單位運作。

　　此外，在產品責任方面，政府也在或多或少的發揮影響力。由于賠付率低于預期，以江浙一帶為代表，政府組織保司進行過追賠，其中的政治敏感性可見一般。2022年3月原銀保監會下發《關于加強新市民金融服務工作的通知》，不少地區惠民保陸續開放新市民投保。

　　2022年12月，原銀保監會下發《關于推進普惠保險高質量發展的指導意見》（征求意見稿），明確了2025年建立起普惠保險政策制度、服務標準和評價體系，同時規定了普惠保險的手續費應低于同類商業保險。雖然其定義中覆蓋的產品眾多，但此時的探索階段，惠民保當仁不讓的成為了各地監管心中普惠保險的直觀代表，各地每年惠民保具體的工作開展，仍然要時刻與政府保持一致。由于各方權利的制衡，試圖擴大惠民保版圖的第三方，其商務拓展難度越來越大，市場也逐步進入一個“守城”的階段，而且是以利潤越來越小甚至倒掛作為代價。惠民保市場，正在變成一個雞肋。

　　5

　　惠民保后市場

　　2024年開始……

　　2024年1月，國家金融總局和國家醫保局聯合發布了《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知（征求意見稿）》，強調“尊重商業保險的經營屬性，堅持保險公司自主經營、自負盈虧，人民群眾自愿投保”。參考部分專家的解讀，此次征求意見稿釋放出一個信號，政府在惠民保的干預程度會再次適度后退？但經歷了這么多，保司和其他玩家都疲憊不堪，大家還有信心走出一條可持續發展的路嗎？老百姓也對當地惠民保項目形成了一套固有的輿論評價，要重新調整市場印象并不簡單。而且，還因為波及面較廣，可能存在一些民生問題，優化起來難免束手束腳。

　　更為重要的是，城市定制型商業醫療保險的打開方式只能是惠民保一個嗎？從市場端的真實需求來看，不存在一個產品讓所有人都滿意。同樣是醫療險，有人看重性價比，有人看重保障深度，還有的人看重保障的質量。即使是醫保，近年來也頻現斷交風波。既然如此，惠民保作為醫療險的一種，多少參保率是一個合理的指標？而之前被一竿子打死的“一城多保”，事實證明“一城一保”也并沒有帶來參保率的高企，百花齊放再次釋放市場活力又未嘗不可？

　　純市場化的區域保險其宣發尺度能開放到什么程度？在政府指導的惠民保之外，以城市專屬保險的實質，參考惠民保模式運作的市場化健康險產品，目前深圳、上海、杭州等地尚存一二，但各地監管對此類項目態度不一，存在一定的政策風險。

　　2023年10月，國務院印發《關于推進普惠金融高質量發展的實施意見》，首提縣域健康險。在如何挖掘市場需求上，我們不應只看到先進醫療技術和創新藥械，還有更多的人生活在縣城或偏遠城區，他們的醫療需求并沒有那么高大上。

　　城鄉二元結構是我國的基本底色，很多現象的源頭都來自于這種社會背景。城鄉二元結構下，大城市的新市民，大多數也是縣域的流動人口，其不可避免的受到原生價值觀的影響。而縣域的常駐居民，則保留了與城市居民不一樣的生活模式。

　　一輩子生活在縣城甚至鄉村的人，他的醫療消費大概率不出縣城，這也是醫療供給側改革分級診療的發展方向。30歲的小鎮青年和30歲的一線城市土著，他們的差別不只是健康因素，還有醫療消費習慣，把他們混合定價，是不是某種意義上的劫貧濟富？但他們對保險的要求并不低，產品責任如何真實匹配他們樸素的理賠期望，對保險行業來說也是值得研究的課題。健康險的打開方式，可能不只是“醫保內+醫保外+院外”這樣一個扁平的結構，不同地域之間、不同級別的醫療機構之間，還有一個更加立體的消費結構，這才是筆者心中的城市定制型保險。

　　而這些創新需要的數據基礎，也不僅僅是“醫療費用分段”的維度，還需要結合真實世界的醫療消費情況、各地政策的推進程度，梳理一套可度量的邏輯，形成新的產品表現形式。當前，傳統商業醫療險在“區域醫療數據”的應用需求方面，主要還是集中在核保和核賠上，幾乎沒有應用到產品創新層面，因為行業數據足夠完成傳統產品定價，這也是產品同質化的原因。惠民保的精算雖然在一定程度上引用了區域醫療數據，但其產品角度還是延續了經典的模型，所需要的顆粒度相對比較簡單。而數據服務商們也急于找到新的數據需求，讓區域數據治理有更多的潛在商業價值。而數據，本身就是反映現實世界的行為決策，健康險的核心定價依據 “次均醫療費用”、“發生率”，對應到具體的地域，就有了非常豐富的內涵，諸如“雙向轉診”、“門特門慢”、“平均住院日”等精細化數據治理和分析就變得重要起來，這也給數據市場的繁榮提供了可能。

　　百萬醫療險在不斷地內卷中，已經來到了“終身保證續保”的程度，當然細究產品覆蓋的病種仍有玄機。商業醫療險目前的本質，仍然是承擔有限風險的邏輯，通過“核保”和“責任除外”兩個核心手段，讓老百姓進入保險語境中，看起來的簡潔責任實際仍有諸多變數，1萬的自付額并不是最終負擔；而在老百姓的語境中，可能需要的是某種形式的無限風險轉移，是可以明確知道每次發生風險后的負擔上限，這種后顧之憂是普遍存在的。按照國際經驗，封頂線的設計既有支付方封頂，也有個人負擔封頂[5]，而國內目前采用的是支付方封頂方式之一，繼續探索個人負擔封頂的條件具備了嗎？

　　筆者嘗試收集過其他國家的相關制度，發現東亞國家如日本、泰國、韓國、臺灣等普遍建立了一定程度的個人負擔封頂線機制，西歐法國、德國等也有此安排，或醫保或商保。我們作為社會主義國家，醫保局不僅監控了醫保范圍內的醫療費用，對人均醫療負擔也提出了指標性管理目標。應用到實際中，個案可能醫療費用高企，但群體數據來看，并不存在徹底失控的程度。從一二線部分城市惠民保理賠數據來看，無論是醫療總費用分布、還是醫保報銷后剩余費用分布，超過一定值，實際發生人數均大幅下降。而這個值，比商保精算師們普遍認為的，要低得多。

　　個體的無限風險，在轄區內可以被一定程度的參保密度所稀釋。產業端對于醫療費用增長的推動再強烈，在現行體制下，也要無形中受到政府諸多約束，局面存在挑戰但未必那么悲觀。

　　當然，在參保機制和風控機制上，還需要循序漸進的配套一些措施。一切探索，都是為了尋找到“說人話”的爆品，最終才可能解決籌資效率，進而讓健康險進入良性循環。

　　另一方面，按照百萬醫療的保障水平，有關機構做過初步測算，全民參保的情況下，按2020年全國醫療消費水平，全年齡拉平后的凈費在180元左右，加上死亡螺旋等因素后，費用也可以在275元左右[6]。這個測算結果，為參保密度的價值提供了更直觀的觀察角度。

　　經驗證明，好的項目會說話，這是一切成功的起點。同樣作為國家醫保局認可的多層次保障體系的一環，網絡互助曾出現過現象級產品。最為出圈的相互保2018年10月上線，上線10天就吸引千萬成員；41天后被監管緊急叫停，信美相互退出，“相互保”也已改名“相互寶”，性質由相互保險變成網絡互助。2020年9月、2021年1月，銀保監密集點名網絡互助潛在風險。2021年美團互助關停，網絡互助大平臺迎來關停潮，相互寶最后持續運營到2022年1月28日關停，彼時已經積聚1億多成員。以一家之力，3年的運作成果與惠民保全國成績幾乎相當，相互寶的成功也給后來星火燎原的惠民保提供了諸多信心和話題。雖然其件均費用到后期已經超過如今的惠民保，撇開其合規性而言，他的產品設計和運作模式帶給我們的震撼仍然歷歷在目，“互助+慈善”原來還可以這么玩，選對了角度，籌資效率可以如此之高。

　　某位行業大咖曾說過：“健康險，是一種生活方式”。在很長一段時間里，筆者都無法理解這句話的真諦。在區域化的城市保險探索中，我開始意識到，老百姓的每一分錢的花法、每一次醫療消費決策，事實上都是他生活方式最誠實的反饋。每個人，都在按照自己的邏輯在做風險安排，或養兒防老、事后眾籌求助、聽天由命，又或者體檢、養生、存錢，于他們而言，保險是一個額外新增消費，還是一個當前更好的替代性支出安排，需要在真實生活中被啟發、被選擇、被滿足。市場的多層次保障需求，也許就藏在這城市的煙火氣中，等待我們用心去發掘。

　　參考文獻

　　1．一人二十元，大病保一年。看深圳重特大疾病如何保？  作者：李新強等

　　2．南京市民對49元“惠民健康保”提出疑問，開發單位這樣回應  來源：江蘇政風熱線

　　3．一個“惠民保”模式締造者的自白：99項目相繼落地，3年內人保占比或超50%  來源：和訊名家

　　4．互聯網保險打開方式再討論：讀懂當前歷史方位，才能真正走下去  來源：今日報

　　5．未來5-10年中國醫療保障待遇設計的改革思路  作者：于保榮等

　　6．如何預測長期醫療險保險成本？  來源：愛選科技

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責任編輯：曹睿潼