來源：長壽時代研究

　　注：本文原題《萬字解碼2023年健康險行業，全景透視9大發展趨勢》，當前大標題為編者所加；文章作者席子堯、林肯、鄔欣儀，均系泰康長壽時代研究院研究員。

　　編者按

　　健康險，尤其是重疾險作為高價值保障型產品，一直備受人身險公司青睞，但近年來受各種因素影響，其發展整體陷入低迷狀態。健康險市場還有機會嗎？如果有的話，在哪些領域？這是所有險企都在關注的話題。

　　本文對于2023年健康險發展趨勢進行了全景式的透視，在描摹整體健康險發展態勢的同時，也洞察其中存在的問題，并給出相應解決方案，是理解當下健康險市場不可多得的寶藏文章。且列出文章中提及的一些關鍵數據，健康險市場之嚴峻，由此可見一斑：

　　截至2023年，我國商業健康險市場保費規模為9035億元，較去年同期增長4.4%，已連續三年增速處于個位數區間；

　　人身險公司的重疾險新單保費在2018年達到1000億峰值后，已連續5年出現下滑，2023年新單保費將進一步腰斬，預計僅剩200億水平；

　　2023年，全行業醫療險規模保費預計將達到4300億，占比或將首次超過重疾，成為健康險行業的第一大險種；

　　截至2023年前9月，互聯網健康險保費規模約580億元，同比增長9%，但與過往五年復合增速相比，互聯網健康險增速已經大幅度趨緩；

　　預估2023年由流量投放帶來的互聯網健康險保費或已過半，呈現主導地位；

　　部分城市惠民保2022年的參保率同比出現10%~40%大幅度下降……后續發展需警惕死亡螺旋難題；

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　　以下就是文章全部內容：

　　中國商業健康險市場在2011~2020年間迅速發展，規模保費持續增長，保費增速大幅高于其他人身險業務。基于強勁的發展態勢，2020年原銀保監會等13部委曾提出“力爭2025年，商業健康保險市場規模超過2萬億元”的目標。

　　行至中程再檢視，近三年在經濟下行、渠道改革、產品競爭等內外部因素下，健康險市場已轉入低速增長階段，預計2023年全年健康險規模保費將接近9000億元門檻。當行業風云漸緩，別忘了仔細聚焦其內部微妙細紋。實際上，它內蘊著不少精細分野，這些領域正在潛移默化地演變。這些趨勢或許是未來蓬勃發展的源泉，是指引行業前進的羅盤。在表象平靜的海面下，行業機緣或正巧躲藏在這些小小細節與趨勢之間，唯有嫻熟的洞察力方可捉住機遇，在激烈角逐的市場中脫穎而出。展望2024年，健康支付與健康服務供給側調整仍需縱深推進，“健康支付+健康服務”的融合程度還待提升，中流擊水，奮楫者進。

　　健康險市場全景透視

　　經過數十年的發展，中國商業健康險已經成長為一個近萬億級別的市場。按照國家金管局的統計數據，截至2023年11月，我國商業健康險市場保費規模為8499億元，較去年同期增長4.2%。要深入了解這個龐大市場，我們需要將其分為不同的類別和經營性質來考慮。

　　按照發達國家市場分類，健康險市場可以普遍分為政府業務（G端）、企業雇主業務（B端）和個人業務（C端）三大類市場，每種市場所面臨的人群、風險、管理模式不盡相同。同時按照經營性質來看，健康險又可以分為承辦（At Risk/fully insured）和經辦（No Risk/ASO）兩大類，這也是健康險市場在保障需求、專業分工上的多樣化體現。而按照我國目前的披露口徑，目前這近9000億的健康險盤子還僅僅是承辦部分的規模，諸如長期護理保險、健康保障委托管理等商保公司參與的經辦業務也是更廣義的健康險市場的組成部分之一。（見圖1）

　　我國健康險市場以個人業務為主。據不完全統計，截至2023年前三季度，我國健康險市場在全量規模口徑下近8000億元，其中C端個人業務占據主要份額，其規模約為5900億元，行業占比近75%；B端企業雇主業務接近700億元，占比約為8%；G端政府業務涵蓋大病、長護及城市定制型醫療保險業務等，規模超1400億元，占比約為17%。在市場分布上我國商業健康險個人端占比明顯高于政府、企業端，但從國際經驗看，健康險企業往往會因擴大風險池、避免逆選擇上更加傾向于政府、企業市場，這一點上我國和海外發達市場形成了顯著差異。在經營類別上，截至2023年前三季度，我國商業健康險保費（承辦）口徑規模同比增長5%，占整體市場的95%；非保費（經辦）口徑的規模同比持平，占市場的5%左右。

　　人身險/財產險公司在商業健康險競爭格局上呈現8/2分布。截至2023年前三季度，人身險公司商業健康險全量規模約6300億，占比近80%，在健康險業務中長期處于主體地位；財險公司的健康險規模則在1700億左右，約占20%，但近年來在政府業務和互聯網領域的帶動下，其市場份額有上升趨勢。

　　隨著國家多層次醫療保障體系中的不斷深化與完善，人民群眾多層次、多樣化、個性化的健康保障需求愈發凸顯，商保公司在GBC三大市場上發揮著更加積極的作用，同時也面臨著更加復雜的挑戰。作為行業從業者，我們有必要站在行業發展的十字路口，重新審視當下的形與勢，從中找尋發展之路。

　　趨勢觀察一

　　商業健康險進入平穩增長階段

　　健康險增速連續三年處于個位數區間。考慮到我國商業健康險中承辦規模占據絕大占比，這里我們還是用原保費規模來回顧一下行業過去幾年的發展情況。按照合理估計，我們預期23年全年健康險市場的原保費規模將達到9000億元，和2020年之前的高增長相比，健康險行業或將連續三年同比增速保持在個位數區間（見圖2）。

　　健康險與壽險保費增速“剪刀差”將進一步拉大。按照國家金管局披露的保險業各大險種增速來看，2023年健康險原保費增速將繼續低于壽險與財產險，后二者前11月增速分別為13.5%與7.5%。特別的是，健康險原保費增速與壽險增速在過去幾年間呈現出明顯的對比趨勢。在2021年之前，健康險原保費增速一直遙遙領先壽險，但增速優勢在不斷縮小。隨著22年保險市場對于增額終身壽的追捧逐漸加大，壽險原保費開始出現回暖態勢，增速反超了健康險，并且2023年二者之間的差距被進一步拉大。增額終身壽究竟是不是壽險市場上的虛假繁榮仍有待時間檢驗，健康險這幾年整體發展失速，動能脫軌是不可否認的事實，各方都希望尋求一針類似增額終身壽的強心劑，來提振業務士氣。但健康險和壽險相比，其經營的特殊性與專業性使得一些短期偏方或會很快成為慢性毒藥。如何在業績考核、客戶需求和專業能力上進行取舍，是健康險玩家共同面臨的話題。

　　趨勢觀察二

　　商保補充作用仍需進一步提升

　　預計2023年健康險整體賠付規模會有所增加。商業健康險的賠付支出自2017年起持續增加，截止2022年，我國商業健康險賠付支出3600億元，賠付規模同比出現下滑，一方面是22年疫情封控使得就醫安排延后；另一方面17年銷售的中短存續期護理險在21年集中到期，22年此類險種的滿期給付同比大幅下滑。我們認為2022年的賠付規模下降是特殊情況，預期賠付反彈將在23年得以體現（見圖3）。

　　特別注意到個人短期健康險上升趨勢明顯。由于整體健康險賠付金額也包括重疾險的定額給付，不能完全反映商保在就醫的實際作用與趨勢，因此對于醫療險的賠付率關注更為主要。截至2023年上半年，個人短期健康險（以醫療險為主）綜合賠付率的中位數為47.2%，相比去年同期增加8個百分點。長期來看，隨著醫療費用支出上漲，賠付率或有進一步上升趨勢。從財壽公司來看，財險公司整體賠付率偏高，壽險公司在今年上半年上漲幅度較為明顯（見圖4）。

　　整體來看，商保的補充作用仍然有限。截止2022年，我國商業健康險賠付支出占衛生總費用占比僅為4.2%。從占比而言，商業健康險對基本醫保仍有較大的補充空間。我們認為，商業健康險未來若想加強醫療衛生領域的保障能力，做大籌資和支付是核心，從而才能有機會解決居民的就醫負擔問題，并提供多樣化的服務體驗。

　　趨勢觀察三

　　重疾VS醫療，長江后浪推前浪

　　在中國健康險領域，重大疾病保險是一個繞不開的話題。重疾險最早誕生于南非，于上世紀90年代引入中國，更多起到收入補償的作用，形式類似于壽險。因其件均高、保障屬性強及價值率高，在健康險早期發展中占主要份額。但重疾險也因為其偏壽險產品的屬性，與醫療衛生產業之間沒有直接的鏈接效應，無法對服務方產生直接影響。所以我們在討論健康險的發展話題的時候，通常特指醫療險，而并不包括重疾險。但既然作為個人健康險市場的重要組成部分，重疾險的興衰仍然值得關注。

　　由于代理人規模下降，“前浪”重疾險新單保費逐年腰斬。重疾險在2013年人身險費改后迎來發展高峰，在2020年站上5000億規模保費平臺的高峰，但隨后開始出現連續負增長。根據行業數據統計顯示，2023年全年行業重疾險規模保費已經回落到4000億水平（見圖5）。由于市面上重疾險絕大多數為長期險，若不考慮續期保費，僅看新單保費，會發現重疾險新單保費在2018年達到1000億峰值后，已連續5年出現下滑，2023年新單保費將進一步腰斬，預計僅剩200億水平。更有意思的是，若拉長周期觀察，我們可以發現個險代理人規模和重疾新單保費的發展軌跡相伴相生，在過去十年歷經了一個相對完整的周期。在2018年前后，二者規模分別達到高點，隨后持續下滑至與十年前水平相當（見圖6）。可以看出，重疾險的銷售跟壽險經營節奏更為貼近，積極的一面是，“重疾+壽險人海戰術”確實幫助中國消費者在早期實現了一定程度的健康保障教育普及，從意義與功用上講，重疾也確實能在風險保障上發揮應有的作用，老客戶的保額提升或是下一步重疾險的突破之路。

　　“后浪”醫療險持續增長，2023年規模保費占比將超過重疾。醫療險因其需要鏈接醫療產業鏈，服務屬性強，設計較為復雜，常年來保險公司擔心其無法控制賠付風險，因而在2016年前發展較慢。2016年誕生的“百萬醫療險”，重點對起付線和保額做了處理，提高起付線至絕對免賠額1萬，保額提高到300萬或600萬，客群瞄準中產人群，帶來了醫療險快速發展。2023年，行業醫療險規模保費預計將達到4300億，占比或將首次超過重疾，成為健康險行業的第一大險種。我們預期醫療險對重疾險的沖擊將會持續。但與重疾這樣的全人群產品不同的是，醫療險產品正在開始出現分化，部分消費者對于健康保障認知和服務標準不斷提升，存在向中高端醫療險上升的需求，同時惠民保的持續迭代和快速發展，普惠型醫療險單價持續向下探底，健康險市場在分化中如何尋求合力，也需要仔細思考。

　　趨勢觀察四

　　流量為王？互聯網健康險遭監管關注

　　互聯網健康險過去五年增速亮眼，23年同比雖保持增長但態勢不及往年。互聯網健康險一直是中國健康險行業很有意思的一個領域，或許過去5年間業內70-80%的健康險產品和服務創新都誕生于此。得益于中國互聯網、電商流量經濟的快速發展，互聯網健康險也一直處于較快發展的態勢。截至2023年前9月，互聯網健康險保費規模約580億元，同比增長9%；但與過往五年復合增速相比，互聯網健康險增速已經大幅度趨緩（見圖7）。業務結構中，個人醫療險為主力險種。從發展軌跡上，互聯網醫療險目前已經從初期的貨架式保險銷售模式，轉為以流量投放為主要模式。

　　險企和第三方中介均在聚焦流量投放經營模式。根據我們的預估，2023年由流量投放帶來的互聯網健康險保費占比在65%左右。保險公司主要采用企微、公眾號、小程序、電商等獨立站點形式嵌入流量平臺，依托直播/投放等觸達客戶，后續引導至私域運營，例如眾安目前共有30+觸達用戶的自營渠道，且自營保費規模增長較快。中介平臺則更多采用定向廣告投放、信息流曝光、搜索推薦等算法篩選、吸引潛在客戶，進而以第三方平臺進行代銷，如微保、抖音、元保、水滴、輕松。其中，保險公司引導客戶至私域的模式存在一定風險，如若渠道方加強客戶信息保護，可能會對引導鏈條進行限制。

　　監管持續關注互聯網健康險發展態勢。流量投放本質是一種廣告營銷獲客模式，只要計算好投產，把控好投放質量，做好客戶運營，其本身無太大問題。主要互聯網健康險在流量市場上發力低價、普惠醫療險，通過“贈險、首月X元、魔方業務”等低價、分期形式吸引消費者購買，部分業務與穩健經營、良性創新出現偏離。監管2023年以來對互聯網渠道上的“首月X元起”、魔方營銷模式、藥轉保等業務密集發文，要求保險公司整改短期健康險業務，規范經營行為。監管點名的“產品創新”背后折射的是財險公司對保費規模的過度追求，因而飲鴆止渴。隨著車險增速放緩，非車險成為財產險公司新的增長極，短期健康險成為了重要發力方向，而互聯網快速發展為這類業務提供了溫床，“首月免費”、“折扣補貼”等賣點均能夠在互聯網的其他領域找到影子。但此類營銷方式、異化保險業務都隱藏著業務風險，既影響保司的財務及盈利穩定性，也會帶來合規問題。

　　監管點名的互聯網健康險業務模式：

　　贈險、首月X元、魔方業務”是營銷模式的迭代升級。在魔方等分期業務中，財險公司簽單即可將保費總額確認為業績，具備沖擊保費規模和訴求增長動力。但該類業務高增長的同時，通常伴隨“高退保、高客訴”，容易引起財險公司業務波動。由于投保人未能真正理解投保升級，次月高額扣款會引起客戶投訴，經調研“魔方業務”退保率高于其他短期健康險業務約30+百分點。

　　“藥轉保”業務是險企承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療費用，根據市場信息，“藥轉保”總保費規模約為100億元，部分財險公司借此擴大業務規模。但“藥轉保” 違背保險原則，險企存在虧損風險，長期不可持續。保司在業務鏈條之中多為讓利虧損角色，據第三方信息，保司在藥轉保業務中常規讓利20個點，不同的第三方合作或在比例有所差異，整體而言該類業務為虧損狀態。同時在藥轉保業務中，前端承保和后端理賠等核心環節均由第三方合作機構掌握，險企并不掌握自主定價權，無法實質性進行風險管理。

　　單病種保險是商業健康險發展階段的嘗試，傳統階段醫療險主要針對健康人群的費用報銷；近年來嘗試結合特定患病人群，提供遠期風險保障、病程管理等。但該類業務容易陷入規模和賠付的兩難，若篩選病情較輕和保障小概率遠期風險，則規模有限；若增加風險敞口且缺乏定價基礎，開發新/特病種保險或將引發理賠問題，類似新冠險業務影響消費者權益；同時也可能演變為新的“藥轉保”業務，直接覆蓋患者人群醫療費用，補貼提供福利折扣。

　　監管影響短期來看，保司需要面對健康險下滑的業績壓力，尤其是2024年一季度互聯網健康險保費將有可能出現負增長。魔方產品雖然將逐漸走向合規，但在底層邏輯上存在較大的銷售誤導風險，專業化銷售也需要在互聯網渠道得以體現；“醫-藥-險”生態需要保司和醫藥服務方在合規框架下持續進行探索。長期而言，險企需要在已病人群等領域尋找良性的產品創新道路，在醫療險產品創新過程中需要遵守風險管理邏輯，做好空間、時間上的風險分攤。

　　趨勢觀察五

　　高端醫療險發展空間大，個險或是新增量

　　之所以把高端醫療險單獨觀察，一方面是因為這類險種在近幾年間被越來越多的一二線城市客戶所關注，市場需求迎來新的活力；另一方面是因為高端醫療險和傳統百萬醫療險相比，它對于醫療服務網絡的完善度、理賠處理能力與醫療臨床決策的管理能力要求更高，產品盈利能力可同時來自于控費和服務，這一點更加貼近于西方的醫療險運營模式。因此我們覺得高療險或許可以作為觀察國內健康險專業能力建設的“小窗口”之一。

　　我國高療險市場具有五大特征。根據行業數據統計，我國高端醫療險保費規模為60億，遠遠小于1900億的高端醫療服務市場，高療支付市場還具有發展潛力（見圖8）。我們從趨勢上看，高療險市場存在五大特征：（1）高療險是一個平穩增長的市場。高端醫療險近五年年復合增速約為20%，慢于其他醫療險增速。（2）高療險是一個發達區域市場。區域貢獻上，北京、上海保費貢獻占比較大，約為85%；廣州、深圳則貢獻10%。（3）高療險是一個團險市場。團險占比約為70%，個人高端醫療約占30%。（4）高療險是一個寡頭市場。前四名頭部玩家市場份額占比約80%，行業集中度高，其中TPA參與度較高。（5）高療險是一個微利市場。高療險利潤率明顯低于百萬醫療險，一些企業高療險利潤率在個位數，部分企業出現虧損也是常態，如前段時間BUPA退出中國高療險市場的本質便是來自其較大的經營壓力。

　　高療險團險市場相對飽和，逐漸有向個險轉移的趨勢。目前約70%高療險依靠團險進行銷售，團險市場相對飽和，增量空間來自提升福利的傳統企業和新興企業。同時個險占比逐漸走高，一些公司嘗試將業務重點從傳統的高凈值客戶轉為中高端客戶，逐漸形成高療險未來發展的新增量。在這個過程中，聚焦重點客群及隊伍購買能力開發、有優秀代理人隊伍和優質中高端客戶資源的公司或許能異軍突起，但是仍需要重視高端醫療險在理賠管理、醫療網絡管理、醫務管理等核心運營體系上的建設。

　　趨勢觀察六

　　企業端市場存量競爭，需靜待花開

　　企業健康險市場呈現存量化趨勢。伴隨著改革開放，我國企業員工健康由公有制企業統籌逐步轉向社保、企業、工會、商保公司混合籌資，企業健康支付市場逐漸成熟。目前國內企業健康險市場涵蓋短期健康險、醫療基金與長期健康險。其中，企業短期健康險規模占比將近70%，為主要構成部分。2020-2022年頭部險企的短期健康險的規模總和略有縮減，競爭激烈，利潤率低，險企轉向更注重業務品質。不同于短期健康險適用于所有企業客戶，醫療基金和長期健康險主要面向央國企客戶，合計規模相對較少且相對穩定，約占企業健康險市場的30%。其中長期健康險的企業付費意愿和能力受到經濟形勢影響，規模有所下降；醫療基金管理費低，經營成本高，近來監管影響不斷增加，規模不斷縮減。

　　中國當前企業端市場尚處于早期發展階段，需求端對企業員福的認識尚不成熟，與海外市場相比存在較大偏差。根據2022年美國勞工部數據，美國勞動者平均時薪約為$39，其中員福為薪資的45%，而《2021年中國員工激勵與員工福利概覽》提示，中國企業補充福利約為薪資的7%左右。站在國內需求端的各方角度來看：（1）央、國企通過企業員福來提高員工效率的意識仍有待提升；（2）民企通過企業員福來留存人才的觀念不強；（3）員工更希望有更多的現金獎勵而非員福保障。而縱觀美國企業發展，美國員工福利覆蓋更為廣泛、待遇更為優厚。美國企業為員工提供的員福方案不僅局限于醫療險、壽險，同時也提供了齒科險、視力險、健康管理和寵物險等多元化可選產品（見圖9）。特別是認為通過健康管理等員福項目進行支付轉移，將有利于提高員工留存、增加員工對企業的忠誠度。為滿足雇主需求和增加客戶粘性，美國健康險公司會將第三方服務作為權益捆綁至保險產品提供給雇主，例如安森為佐治亞大學整合健康管理第三方服務供應商提供服務。相較于雇主直采第三方服務，健康險公司整合第三方健康服務供應商具有一定優勢。

　　遠期來看，隨著未來人力資源不斷變得稀缺，對人才的重視會逐漸顯現，企業健康險市場可能會迎來大的發展。企業健康支付市場將趨于成熟規范，規模上趨于減量提質。在此形勢之下，企業健康管理將成為差異化競爭和尋求增長點的手段之一。目前，頭部險企、互聯網醫療平臺、健康管理TPA機構都在陸續布局健康管理市場，并嘗試探索“支付+服務”的盈利模式。美國管理式醫療機制在全球醫療保障領域獨樹一幟，借鑒他山之石或許能讓中國企業按圖索驥，提供探索方向。

　　趨勢觀察七

　　惠民保死亡螺旋初現，需尋找可持續發展模式

　　2015年深圳市試點推出第一款“惠民保”類產品后，這種普惠型的大病醫療補充保險便率先在沿海地區擴散，最終于2020年迅速攻城略地，至今仍未褪去熱潮。首先需要明確的是，惠民保的本質仍是商業保險。2021年6月，銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，正式將惠民保定名為“城市定制型商業醫療保險”，更明確其商保屬性。然而多地惠民保背后的政府身影，卻又讓其突破了一般的商業健康險模式，以普惠之名成為大病醫保之上續接基本醫保的又一重保障。

　　惠民保累計覆蓋人次近3億，城市覆蓋面基本完成。截至2022年12月31日，惠民保業務累計覆蓋2.8億人次參保，預計23年惠民保當年保費規模在150億左右，覆蓋人數有望進一步提升。截至2023年9月末，惠民保產品已覆蓋28個省167個城市，整體城市覆蓋率超52%（西藏、新疆除外）。從地區分布上，東部地區項目數飽和，向中西部地區拓展。據《2023年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》數據顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區、直轄市共推出284款惠民保產品。284款惠民保產品中（不包含迭代產品），211款產品正常運營，占比近75%；73款產品停售退出市場，運營周期主要集中在1-2年。

　　惠民保進入存量項目深耕關鍵期。經歷2020-2022年第一輪爆發式增長后，惠民保市場23年進入存量博弈階段，主要表現為城市型項目空白市場收窄，剩余市場可開拓性不強。直轄市、單列市、部分東南沿海地區均已實現100%全覆蓋。中部重點地區平均覆蓋率也已超半數。整體以存量續期項目為主，新增項目數占比整體呈下降趨勢，目前僅1/4為新增項目（見圖10）。除了覆蓋率以外，惠民保省級項目還面臨增速減緩，推廣效果不及預期情況。2023年省級項目增速減緩，截至三季度末，僅新增2個省級項目。省級項目參保率不足，平均參保率僅5%。

　　面臨持續漲價和脫保率走高，部分惠民保或開始陷入死亡螺旋。面臨賠付壓力，部分惠民保產品持續漲價。統計顯示，2022年整體惠民保業務的平均價格為105.5元，相比2021年的平均價格90.4元，同比增長17%。較高價格（100-150 元、大于150元）的產品占比顯著提高，達到50%。同時惠民保參保率持續下降。對外經貿大學研究顯示，部分城市2022年的參保率同比出現10%~40%大幅度下降，即使在較高賠付率的前提下仍有20%~30%脫落比例，而漲價也是脫保的主要原因之一。以上海滬惠保 2022 版為例，價格由前年的115元上漲至129元，其參保人數從739萬降到了645萬，同比下降 12.7%。惠民保經歷了爆發式增長后，后續發展需警惕“費率提升-健康體退出-費率提升-次健康體退出-費率再提升”的死亡螺旋難題。惠民保定位普惠保險，結合監管部門的多個規范性文件，意味著惠民保將在發展新階段中，承載起更多的意義與責任，與基本醫保、大病等多層次醫療保障體系更加有機地結合發展，或是緩解其發展困境的手段之一。

　　趨勢觀察八

　　長護險試點有序推進，相關政策體系逐步完善

　　截至2023年9月底，全國累計開展長護制度84個城市，參保2.05億人，基金規模293億。其中國家試點49個城市，2022年基金收入240億元，基金支出104億元；84城中，保險公司參與81城商保經辦模式。國家醫保局與民政部于9月聯合發布《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）（征求意見稿）和《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）（征求意見稿）兩大重磅政策，為后續全面建立長期護理保險制度打下堅實基礎，同時也對推進護理產業的發展有著關鍵的作用。預計《關于建立長期護理保險制度的意見》將以國辦形式，于2024年發布。

　　長護險相關政策說明：

　　《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》對定點評估機構、評估人員、評估標準、評估流程、其他評估情形、監督管理等進行明確。《辦法》強調定點評估機構“獨立性原則”，后續商保公司需退出評估業務；評估人員方面對評估員和評估專家進行了明確區分，同時在評估人員管理和培訓方面提出了具體要求；評估流程方面規范了5個步驟，具體包括“評估申請、受理審核、現場評估、提出結論、公示與送達”。

　　《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》對定點評估機構確定、定點評估機構運行管理、監督管理等進行明確。機構確定方面，要求定點評估機構需具備“專業性、穩定性、權威性”，同時應根據失能人員規模等因素合理確定數量；運行管理方面，應建立內控、人員管理、檔案管理、信息安全管理等制度，使用全國統一醫保信息平臺。

　　《關于建立長期護理保險制度的意見》文件預計將從總體要求目標，城鄉制度框架、籌資機制、待遇保障范圍、支付機制、基金管理及監管、服務機構管理等九個方面部署，鼓勵開發與基本長護相銜接商業長護險和服務。

　　趨勢觀察九

　　健康服務同質化亟待破局，專業TPA方興未艾

　　健康險不光有一定金融意義上的“杠桿”保障屬性，也兼具較重的“服務”屬性，比其他保險險種更具平臺效應，在產業鏈整合上也更有生態性。所以當我們談論到健康險時，除了討論支付本身而言，服務領域也仍然是不可被忽視的重要一環。

　　健康服務種類繁多，按照原銀保監會的分類，保險公司健康管理服務分為健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫服務、康復護理等七大類型。我們認為這是一種從客戶角度看到的服務視圖。如果按保司視角，我們認為健康服務總共可以被分為促進營銷類服務和風險減量類服務（見圖11）。其中前者意義在增加保單吸引力，或是形成有梯度的權益體系，牽引保單銷售和客戶加保，而后者則是為了主動管理、減少疾病發生和理賠。

　　我們認為，目前保險行業的健康服務的主流驅動力仍是保險營銷驅動。在這種驅動力下，行業更多將健康服務作為簡單的營銷成本，產品力求高感知、低成本、低使用率。近年來，有公司開始將健康服務植入客戶經營流程，關注服務的使用和客戶健康狀況的改進，但效果還有待觀察。

　　健康服務同質化，服務質量和體驗感待提升。影響保司提供健康服務的因素主要包括資源稀缺性（成本）和使用頻率（需求）。在過去的發展過程中，行業根據不同需要，均分別出現過如住院掛號、先進治療（成本高但使用率較低，“叫好不叫座”）和體檢、線上問診（成本較低但使用率高，叫座不叫好）等兩大類型服務，且這些重點服務布局領域存在愈發明顯的同質化競爭。對于部分頭部企業而言，其也在嘗試健康服務場景化和全面化，但都存在一定的鋪面太大質量不到位的問題。

　　第三方TPA深耕健康險細分賽道，在夾縫中尋找機會。健康險的良好運行離不開高效、專業的管理和服務，這正是TPA至關重要的地方。對地區、對人群、對病種的細分使得任何一個專業領域的TPA都有可能在某一垂類賽道上找到突圍之路。在對市場的觀察過程中，我們發現部分優秀的第三方平臺建立數據能力，打磨全病程管理，緊抓頭部醫療資源，幫助保司規范患者和醫生診療行為，推動商保控費，已經取得一些可喜進展。

　　展 望

　　“支付+服務”已成為行業共識，融合程度還需加深

　　隨著健康險市場不斷深化發展，“支付+服務”已成為行業共識。展望2024年，為構建競爭化優勢，保險公司還需要提升保險支付與健康服務的融合程度。支付端核心是要持續做大，對客戶健康需求具備深度洞察能力，關注帶病/老人群體和高凈值客戶的產品發展；服務端則需對健康服務具備差異化競爭能力和全流程管理能力等；以及需要持續思考創新醫療籌資方式。

　　健康支付端一方面需強化客戶健康需求的深度洞察力，為客戶提供定制化保障計劃，如老年人/專病健康險；另一方面要提升運營能力和系統建設，基于精細化的健康/理賠數據完善定價機制、管理業務盈利性等。具體于產品側，明年重疾需關注新單銷售壓力，以及管理大量已生效保單的疾病理賠；醫療險則需關注業務長期可持續性和服務穩定性；特別地，短期健康險業務明年或將面臨在互聯網渠道中轉型常規分期業務的壓力及保費增長挑戰。

　　健康服務端需加強健康服務的差異化競爭能力和全流程管理能力。在整合、吸收健康產業鏈關鍵主體的基礎上，保司還需要進一步探索參與主體的協同合作、數據共享模式等，通過強化連接能力加大行業話語權，以形成保險+服務的價值閉環。在內部流程上，需要在續期和二開節點外增加主動聯系客戶的環節；在外部合作上，需要建立統籌管理體系，同時持續追蹤和評估各類健康管理服務的使用效果。

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責任編輯：李琳琳