近年來，惠民保作為我國普惠金融的重要組成部分迅速發展，對我國完善多層次社會保障體系，提升人民群眾總體保障水平，助力全面推進鄉村振興、實現共同富裕具有重要意義。也讓廣大人民群眾擁有了公平可得、保障適度、覆蓋廣泛的保險產品和服務，惠民保已經成為我國保險業致力于普惠金融的一大名片。

　　惠民保自2015年在深圳萌芽，形成了惠民保產品的雛形；2020年在政策推動和市場需求下，迎來了迅猛增長期，2020年至2022年間，我國多地紛紛推出惠民保產品，至2022年12月1日，共推出263款產品，覆蓋29個省級行政區，然而，在“多地開花，逐步下沉”的迅猛增長期過后，卻有一部分惠民保陷入了可持續發展的難題。

　　根據《2023年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》數據顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區、直轄市共推出284款惠民保產品（不包含迭代產品）。其中，211款產品正常運營，73款產品停止運營。

　　如何讓惠民保有序平穩發展已經成為社會各界和相關部門關注的重點問題。2023年10月，國家金融監管總局聯合國家醫保局共同起草第一版《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知（征求意見稿）》。今年1月上旬，國家金融監督管理總局人身保險監管司向保險公司、中國保險行業協會下發《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），就城市定制型商業醫療保險（以下簡稱“惠民保”）高質量發展征求意見。該《征求意見稿》強調惠民保應當堅持市場運作、政府指導，保險公司自主經營、自負盈虧，人民群眾自愿投保，同時對負面清單、保險公司退出方式、數據安全等問題重新作出強調。

　　惠民保已經進入平穩發展期

　　根據相關研究，在基本盤穩步擴大、部分產品退出市場的同時，存量產品縱向迭代替代新增產品橫向擴面成為惠民保市場主流模式。迭代方向包括：調整保險費率、增加版本選擇、優化運營方案、調整保險金額與免賠額、調整賠付比例、增減產品責任類別、增加藥品及適應癥、調整增值服務項目、提供續保優惠、改變既往癥患者賠付方案。

　　此外，其發展模式也從“一城一策”、“一城多策”兩種模式共存，轉變為以“一城一策”為主。研究認為，大城市更能容納多款惠民保產品良性競爭，小城市多款產品同時運營更易出現停售問題。對不同發展程度的城市運營多款惠民保時的情況統計發現：一線城市惠民保平均停售率為15%，準一線城市惠民保平均停售率為38%，二線城市惠民保平均停售率為43%，三線及以下城市惠民保平均停售率為47%。四個直轄市表現出兩種代表性發展模式。北京、天津兩市經歷了“惠民保競爭更迭后趨于穩定”的過程，上海、重慶則為單一產品持續迭代。

　　種種跡象表明，惠民保發展已經進入了平穩發展期，而這一階段在經歷了“從無到有”的探索、“遍地開花”的競爭后，擺在眼前正是如何“活得久”的問題，惠民保的可持續性目前正是社會各界最為關注的問題。

　　“死亡螺旋”陰影下 產品可持續受到挑戰

　　惠民保自誕生之初就籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，而這正與其普惠型保險的本質密切相關。惠民保是一種城市定制型商業醫療保險，主要是由地方政府統籌、保險公司承保的普惠性補充醫療保險產品，惠民保的誕生與發展對我國多層次社會保障體系建設具有重要意義。其最大的特質在于門檻低、保額高、價格親民，因其突破性地放開既往癥患者和老齡群體投保，突破商業保險承保底限而備受歡迎。

　　近年來，惠民保參保人數持續上升，相關數據顯示，截至 2022 年 12 月底，全國惠民保產品，累計保費規模約320億元，總參保人次已達 2.98 億，覆蓋了全國29個省份，150多個地區。

　　然而隨著惠民保的快速發展，不少惠民保產品逐步調整、優化，甚至退出。根據《2023年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》，截至2023年11月15日，各省、自治區、直轄市共推出284款惠民保產品（不包含迭代產品）。其中，211款產品正常運營，73款產品停止運營。73款停止運營的產品運營周期主要集中在1—2年。停售產品中，3款產品未正式運營即停售，48款產品運營1期，17款產品運營2期，4款產品運營3期，1款產品運營超過4期。

　　參保率下滑、健康體退出、賠付率上升，在道德風險和逆選擇下，惠民保正籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，惠民保本身作為普惠型商業醫療保險，注定了其只能是一款“薄利”甚至“無利”的產品，但作為商業保險，一旦進入虧損的惡性循環，也注定了其失去了可持續發展的土壤，“大數法則”是惠民保產品可持續發展的基礎，只有足夠大的參保人數，才能形成有效的風險分散機制。

　　惠民保綜合服務運營商鎂信健康副總裁郎立良對21世紀經濟報道記者表示，惠民保項目可持續性的問題尤其體現在籌資可持續和理賠可持續。在籌資上，項目有所分化，部分項目續保率較高，參保量繼續增長；部分項目參保量下降，健康體的脫落率高，且帶病體占比升高，保費資金池規模不足。在理賠上，部分項目保持在合理賠付率，整體綜合成本率健康；部分項目的賠付率上升較快，綜合成本率接近和超過100%，給保險公司的持續經營帶來一定挑戰。

　　破解存續性難題 醫保數據如何用？

　　面對這些問題，近日，國家金融監督管理總局人身保險監管司向保險公司、中國保險行業協會下發《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），《征求意見稿》一是再度強調市場運作、政府指導，鼓勵長期可持續發展；二是要求退出惠民保項目的保險公司提前報備；三是增加負面清單，強調居民自愿投保，惠民保產品銷售不得強制與醫保指標捆綁；四是強調數據安全，要求企業強化責任意識。

　　業內分析，其中提到惠民保“可適當進行責任分級或費率分組”、“基于當地基本醫保和大病保險等相關數據，科學確定保險責任和費率水平”、“鼓勵用人單位用足用好稅收優惠政策，為員工購買惠民保”等內容都是希望能夠破解“死亡螺旋”威脅，保障惠民保業務的可持續發展。

　　面對保障惠民保可持續發展的課題，近日，多地紛紛展開行動，率先在數據共享方面展開了相關合作。

　　1月17日，上海市大數據中心、上海市醫保中心、中保科聯三方共同啟動上海市醫保大數據創新實驗室（商業保險）。同日，國家金融監督管理總局上海監管局與上海市醫療保障局簽署《關于加強基本醫保和商業健康保險行業監管合作備忘錄》，雙方將在數據共享、項目合作、聯合調研等6個方面強化交流合作。

　　上海對外經貿大學金融管理學院教授、保險系主任郭振華在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，商業醫療保險一直存在數據不足的問題，威脅其存續性，加強醫保數據和商業健康保險的合作對于保險產品的定價，尤其是產品分級、費率分組上具有積極意義，也有利于更多帶病體投保險種的開發。

　　相關業內人士對21世紀經濟報道記者表示，目前健康險存在產品單一、同質化嚴重的問題，而帶病體保險由于缺乏足夠數據進行精準測算，導致風險難以管控，影響該類產品的開發。數據共享開放后，對惠民保這類普惠保險業務進行準確的風險預判和合理的分析判斷，將更具臨床應用價值、藥物經濟學價值、療效優、價格合理的藥品和醫療服務納入保障范圍。

　　醫保數據除了在產品設計端具有重大作用，在支付端同樣意義重大。

　　鎂信健康副總裁郎立良對21世紀經濟報道記者表示：“從惠民保的可持續發展來看，需要解決惠民保籌集資金池應該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價格）和怎么支付（管控支付行為）三個問題。針對醫保外自費的醫療服務、藥品耗材費用，建立商保目錄管理機制，使惠民保籌集資金池支付更具臨床應用價值、藥物經濟學價值、療效優、價格合理的藥品和醫療服務。通過實現醫保、商保數據互通共享，可對惠民保等普惠保險業務進行準確的風險預判和合理的分析判斷，助力險企提高運營管理能力和自身風險管控能力，實現精準風控、降本增效，推動惠民保可持續發展。”

　　而在理賠端，北京等地區也在此前嘗試打通長期以來商保與醫保數據壁壘的問題，并在理賠端展開相關探索。2023年12月，國家金融監督管理總局北京監管局與北京市財政局啟動了醫療電子票據理賠試點工作，在京市民群眾在試點醫療機構和保險機構就醫理賠時，不再需要打印紙質醫療票據，可通過醫療機構官方App、微信小程序等渠道獲取醫療收費電子票據，作為商業保險的理賠依據。

　　相關業內人士分析，從產品設計層面，數據共享有助于多樣化、精細化的保險產品的開發，豐富商業健康險產品與服務的供給；從運營層面，有助于險企提高運營管理能力和自身風險管控能力，實現精準風控、降本增效。此外，保險的核保環節也會更加便捷和透明，在核保時可以獲知既往診療記錄，減少惡意騙保等現象，一方面得到有效地風控，另一方面有助于提高保險理賠、結算效率。進而助力商保健康管理業務的升級。保司可基于共享數據，加快實現由報銷支付向健康管理和診療過程等全流程管理的發展。長期來看，商業保險在我國醫療體系中可以更好地發揮醫療費用支付、醫療資源供給等特有功能，實現自身業務的持續增長。

　　不過值得注意的是，在醫保數據應用過程中，對于可能存在的使用合規、數據安全與隱私界定的問題，業內認為，在這方面還需要國家和政府相關部門推動數據合規使用的規范或指引文件，引導健康產業主體更好地開展數據共享與合作，進一步激發數據價值，促進產業高質量發展。

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責任編輯：曹睿潼