為了分擔風險
湖南郴州一女士給自己購買了重疾險
可當風險真的來臨時
卻在理賠時遭到拒賠
理賠能成功嗎？
且看今日案例
基本案情
2016年8月29日至9月3日，李某以“血尿、蛋白尿查因”到醫院就診，被診斷為慢性腎炎、慢性腎臟病Ⅰ期。
2017年4月29日，李某通過電子投保的方式向某保險公司投保了常青樹兩全保險（全能版）、附加重大疾病保險（全能版）。雙方在保險合同中就保額、保險期間、保險責任、免責條款、“重大疾病”“輕癥疾病”標準等內容作了明確界定。
2021年7月5日，李某因乏力、氣促3月余到醫院住院治療。被診斷為慢性腎臟病5期（尿毒癥期）、血液透析、慢性腎臟病5期貧血、高血壓病2級（極高危）、心功能不全、尿毒癥性心臟病。其后，李某再次到醫院住院治療，被診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期、慢性腎炎、腎性高血壓、腎性貧血，并作了腎異體移植術。后李某第三次住院治療，被診斷為急性腎移植排斥、異體腎移植狀態、腎性高血壓、腎性貧血、高脂血癥。
2021年10月18日，李某向某保險公司申請理賠。保險公司以“合同生效前的既往癥屬于責任免除范圍”為由，要求解除合同，并拒絕給付保險金。
李某認為雙方簽訂的合同合法有效，原告初次患附加合同所列的重大疾病，被告解除合同的原因不成立，且合同已成立四年，被告無權解除合同。
雙方溝通未果，原告將保險公司訴至法院要求賠償保險金30萬元。
法院判決
法院審理認為，原告向被告購買了案涉保險，被告向原告出具了保險單，雙方簽訂了保險合同，雙方已形成了合法有效的人身保險合同關系。
《保險法》第十六條第三款規定：“前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”本案中，原告于2017年4月29日向被告投保，雙方簽訂了保險合同，原告已交納了5期保費，保險合同成立已超過兩年，被告行使合同解除權已超過兩年的期限。
根據被告提交的原告在2016年8月29日-9月3日期間的住院病歷，原告在向被告投保前曾被診斷患有慢性腎臟病Ⅰ期，原告投保時雖隱瞞了該事實，但該疾病既未達到案涉合同“慢性腎功能損害-腎功能衰竭”的診斷標準，更未達到的“終末期腎病”的診斷標準，慢性腎臟病Ⅰ期是否會發展到慢性腎臟病5期（即尿毒癥期）并不確定，因此法院認定原告在投保時出險疾病（即慢性腎臟病5期）尚未發生，原告在保險期間被診斷患有慢性腎臟病5期，并為此進行了腎臟移植手術，應認定出險疾病屬于初次疾病。被告主張出險疾病屬于既往病癥，依據不足。綜上，法院判決保險公司賠付李某保險金30萬元。
保險公司作為專業性保險機構，應當對被保險人的健康狀況盡到謹慎注意義務，在同意承保前，保險公司有義務對被保險人的實際健康狀況進行審查評估。
訂立合同時，保險公司就被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。如若投保人未履行如實告知義務，保險法賦予了保險人合同解除權。但若雙方簽訂的保險合同成立已超過兩年，無論投保人是否違反如實告知義務，保險人都不得以此為由解除合同（約定的除外），且應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
《中華人民共和國保險法》第十六條第一、二款規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承包或者提高保險費率的，保險人有權解除合同”
《中華人民共和國保險法》第十六條第三款之規定：“前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”
往期回顧
# 互交流·齊探討·共提升 | 冷水灘法院到北湖法院交流學習
#百日執行攻堅|隱匿資產、轉移財產、抗拒執行……3名被執行人獲刑#院長開庭|“中科建”原總經理顧瑋國受賄案一審宣判#抓實代表委員聯絡工作 更好踐行司法為民宗旨——王雨田到北湖法院調研
繼續滑動看下一個
合同成立二年后，保險公司能以“未如實告知”拒賠嗎？法院判了 郴州北湖法院 輕觸閱讀原文
郴州北湖法院向上滑動看下一個
原標題：《合同成立二年后，保險公司能以“未如實告知”拒賠嗎？法院判了》