案例一

被保險人與保險人達成調解協議后，以顯失公平為由主張撤銷調解協議但未舉證證明的，法院不予支持

——陳某訴某財產保險公司人身保險合同糾紛案

【基本案情】

2018年11月，陳某向某財產保險公司投保意外身故、傷殘保險，保險限額為100萬。次年5月，陳某因意外受傷，經鑒定為八級傷殘。2021年5月，陳某與某財產保險公司簽訂《賠款協議書》，主要約定某財產保險公司向陳某支付賠償金10萬元之后，陳某不再向某財產保險公司主張其他任何權利。后陳某以賠償協議顯失公平為由提起訴訟，要求撤銷該協議。

【裁判結果】

江北區法院一審判決駁回陳某的全部訴訟請求。陳某不服一審判決，提出上訴，二審判決駁回上訴，維持原判。

【裁判觀點】

《民法典》關于顯失公平的規定為：一方利用對方處于危困狀態、缺乏判斷能力等情形，致使民事法律行為成立時顯失公平的，受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構予以撤銷。本案中，陳某于2018年12月向某財產保險公司投保，保險單在其投保時就通過電子文件的形式進行了送達，陳某作為完全民事行為能力人，其投保時對保單條款內容的勾選行為視為其知曉保險單上的相關約定。陳某在向某財產保險公司申請理賠時已明知自己的傷殘等級，其簽署《賠款同意書》的時間距離受傷及鑒定結論出具時間均較遠，能看出陳某簽署同意書的行為并非發生于“危困狀態、缺乏判斷力”的情形，而是陳某充分考慮和慎重選擇的意思表示，故陳某以顯失公平要求撤銷《賠款同意書》的訴訟請求無法得到支持。

案例二

網上投保環節未就免責條款設置強制閱讀流程，視為保險公司未履行提示義務，對其免賠主張，人民法院不予支持

——某電子商務公司與某保險公司重慶分公司責任保險合同糾紛案

【基本案情】

2020年7月，某電子商務公司通過網上平臺向某保險公司重慶分公司投保雇主責任險，責任限額為60萬元，保險單還對賠償范圍等事項進行了約定，但該保險項目的免責條款僅記載于對應的保險條款中，而根據該保險公司設置的網上投保步驟，某電子商務公司在勾選“閱讀并同意”并不需要對保險條款進行閱讀，而保險公司舉示的證據無法證明其就免責條款對某電子商務公司進行了提示和明確說明義務。后某電子商務公司員工無證駕駛無號牌摩托車發生交通事故受傷，該員工就事故發生負次要責任，某電子商務公司因該事故向該員工支付賠償金共計15萬元，后某電子商務公司向某保險公司重慶分公司申請理賠被拒。

【裁判結果】

江北區法院一審判決某保險公司重慶分公司支付保險賠償金。某保險公司重慶分公司不服一審判決，提出上訴，二審判決駁回上訴，維持原判。

【裁判觀點】

《保險法司法解釋（二）》第十條規定：“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持”。本案中，某電子商務公司在網上為其員工投保意外險時，保險公司設計的投保流程中，投保人無需閱讀保險條款即可勾選“閱讀并同意”并繼續進行下一步投保流程，并未對無證駕駛無號牌摩托車等法律、行政法規中的禁止性規定情形在顯而易見的位置進行提示，同時保險公司也未舉示其他的證據證明其對投保人進行了提示。故保險公司無法證明其對投保人就案涉情形盡到了提示義務，免責條款不生效，保險公司仍需承擔保險責任。

案例三

投保單與保險條款約定不一致時，若保險人無法證明其就保險條款新增部分取得被保險人同意，則應以投保單載明的內容為準

——某電子商務公司與某保險公司重慶分公司保險合同糾紛案

【基本案情】

2020年3月，某電子商務公司通過網絡向某保險公司重慶分公司投保雇主責任險，保險條款中載明“凡曾患有高血壓?。?級以上）、……、不能作為被保險人指定雇員投保，不符合投保的雇員投保無效”，但保險投保界面卻未顯示前述對被保險人身體情況的限制內容。后某電子商務公司職工發生保險事故，某保險公司重慶分公司以其員工身體情況不符合被保險人要求為由拒賠。

【裁判結果】

江北區法院一審判決某保險公司重慶分公司支付保險賠償金。某保險公司重慶分公司不服一審判決，提出上訴后未按期繳納訴訟費，二審按自動撤回上訴處理，一審判決自二審裁定書送達之日起發生法律效力。

【裁判觀點】

根據《保險法司法解釋（二）》第十四條第（一）項“保險合同中記載的內容不一致的，按照下列規則認定：（一）投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的情形系經保險人說明并經投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內容為準；……?！蹦潮ｋU公司重慶分公司的網絡投保界面所載明的保險條款并未顯示“凡曾患有高血壓?。?級以上）、……、不能作為被保險人指定雇員投保，不符合投保的雇員投保無效”等對被保險人身體情況的限制內容，保險人后期出具的保險條款新增的內容未取得投保人的同意，新增的條款不發生法律效力。

案例四

保險單特別約定條款嚴格于保險條款內容，排除被保險人或者受益人的權利，減輕了保險人的保險責任，該特別約定條款實際系格式免責條款，保險人應當盡到提示和說明義務

——黃某某、張某某等與某保險公司重慶分公司人身保險合同糾紛案

【基本案情】

黃某某在某保險公司重慶分公司投保駕乘意外傷害保險，保障內容為意外傷害身故和殘疾，《非車保險保險單》特別約定保險責任僅限于道路交通事故，出險后憑交通管理部門出具的事故證明向保險公司索賠?！禭X產險駕乘意外傷害保險條款》主要載明：保險期間內，被保險人因乘坐或駕駛保險單中載明的機動車輛，在行使過程中或為維護車輛繼續運行（包括加油、加水、故障修理、換胎等）的臨時停放過程中遭受意外傷害事故，導致身故、傷殘、醫療費用支出或住院治療的，保險人依照約定給付保險金。保險期間內，黃某某駕駛一掛車到木料加工廠內給劉某某運輸木料，黃某某在木料加工廠內給車上的木料蓋油布時，不慎從車上摔倒在地面上，后經醫院搶救無效死亡。某保險公司重慶分公司出具《拒賠通知書》，認為案涉事故非保險單約定的保障范圍，并做出不予給付保險金的決定。后黃某某的法定第一順序繼承人起訴某保險公司重慶分公司要求支付意外傷害身故保險10萬元。

【裁判結果】

江北區法院一審判決某保險公司重慶分公司支付保險賠償金。某保險公司重慶分公司不服一審判決，提出上訴，二審審理期間，某保險公司重慶分公司提出撤回上訴的請求，二審準許某保險公司重慶分公司撤回上訴，一審判決自二審撤訴裁定書送達之日起發生法律效力。

【裁判觀點】

如果保險單特別約定的內容超出保險條款約定，或者保險單特別約定條款嚴格于保險條款內容，排除被保險人或者受益人的權利，減輕了保險人的保險責任，該特別約定實際系格式免責條款，保險人應當盡到提示和說明義務。本案中，《某產險駕乘意外傷害保險條款》明確約定“保險期間內，被保險人因乘坐或駕駛保險單中載明的機動車輛，在行使過程中或為維護車輛繼續運行（包括加油、加水、故障修理、換胎等）的臨時停放過程中遭受意外傷害事故，保險人依照約定給付保險金”，但保險單則載明保險責任僅限于道路交通事故，明確限縮了賠償范圍，擴大了免責范圍，保險人對此應當盡到提示和說明義務。黃某某遭受的意外傷害事故屬于保險條款約定的保險責任范圍，某保險公司重慶分公司未對保險單的特別約定條款履行提示和說明義務，相關約定無效，其應當支付保險金。

案例五

不符合保險合同約定的重大疾病，不屬于保險賠償范圍

——薛某訴某人壽保險重慶分公司保險糾紛案

【基本案情】

2006年9月，薛某向某人壽保險重慶分公司投保主險“真心關愛定期兩全保險（分紅型）”，附加保險“附加提前給付長期重大疾病保險”，保險期間15年，被保險人薛某。附加提前給付長期重大疾病保險（2006）條款約定：被保險人于本附加保險合同生效或復效90天后，被確診初次患有本附加保險合同所列的重大疾?。ㄒ环N或多種），將按本附加保險合同載明的保險金額給付重大疾病保險金。重大疾病指符合下列定義的疾?。?8種），其中（十一）載明：主動脈手術，因主動脈疾病而確曾實施開胸手術予以切除并進行了血管移植；主動脈的定義僅限于胸、腹主動脈，不包括其任何分支；外傷所致主動脈受損之手術不包括在內。薛某于2020年9月在重慶醫科大學附屬第一醫院住院治療24天，采用的是“主動脈夾層腔內隔絕術”，與保險條款載明的“主動脈手術”定義不一致。薛某要求某人壽保險重慶分公司支付保險賠償金，某人壽保險重慶分公司認為“主動脈夾層腔內隔絕術”不屬于保險合同約定的“主動脈手術”范疇，拒絕承擔保險責任。

【裁判結果】

江北區法院一審判決某人壽保險有限公司重慶分公司支付保險賠償金。某人壽保險有限公司重慶分公司不服一審判決，提出上訴，二審判決撤銷一審判決，駁回被上訴人薛某的訴訟請求。薛某不服，向重慶市高級人民法院申請再審，重慶市高級人民法院駁回薛某的再審申請。

【裁判觀點】

本案爭議焦點是薛某接受的“主動脈夾層腔內隔絕術”是否屬于案涉保險合同理賠范圍?！罢嫘年P愛定期兩全保險”附加特約“附加提前給付長期重大疾病保險”（2006）條款中對重大疾病之（十一）的“主動脈手術”進行了明確定義，該定義條款對于保險公司應當理賠的“主動脈手術”約定明確具體，即必須因主動脈疾病而實施開胸予以切除并進行了血管移植的手術才屬于保險公司的理賠范圍，除此之外的手術不屬于保險公司的理賠范圍。薛某不能證明其實施的“主動脈夾層腔內隔絕術”屬于保險合同約定的應當理賠的“主動脈手術”，其理賠主張缺乏事實依據，二審法院對薛某的訴訟請求不予支持符合保險合同約定。

案例六

保險人未對重大利害關系條款進行提示說明的法律后果是投保人可以主張該條款不成為合同內容，投保人不能以此主張解除合同退還全部保費

——龔某訴某壽險公司重慶分公司人身保險合同案

【基本案情】

龔某向某壽險公司重慶分公司投保以配偶周某某作為被保險人的人壽保險。保險單載明：投保人在猶豫期后申請解除合同的，投保人將產生損失，保險公司僅退還保單現金價值。同時保險單還載明了保單現金價值的計算方式。龔某以前述條款系重大利害關系條款，但保險公司未進行提示和說明為由，依據《民法典》第四百九十六條第二款規定，訴至本院，主張解除合同并退還全部已交保險費。

【裁判結果】

兩江新區（自貿區）法院一審判決龔某與某壽險公司重慶分公司簽訂的保險合同解除，某壽險公司重慶分公司支付龔某保險單現金價值715.1元，駁回龔某退還保費2230元的請求。該判決已發生法律效力。

【裁判觀點】

《民法典》第四百九十六條第二款規定：提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。即使龔某認為某壽險公司重慶分公司未盡到對重大利害關系條款的提示說明義務，其可以主張的請求為相關條款不成為合同內容。龔某以此主張解除合同并要求保險公司退還全部保費，缺乏法律依據，法院不予支持。某壽險公司重慶分公司抗辯龔某依據《保險法》第十五條規定和合同約定享有投保人任意解除權，但據此解除保險合同僅應支付保單現金價值。法院認為某壽險公司重慶分公司的抗辯成立，判決解除保險合同，某壽險公司重慶分公司退還保單現金價值。

案例七

保險人對理賠程序性材料中過度限制投保人主要權利的條款未作相應提示說明的，不能以此為由免除后續的賠付責任

——某物流公司訴某財險上海分公司財產保險合同糾紛案

【基本案情】

2019年，某物流公司與某財險上海分公司簽訂貨運險保險合同。2019年8月，某物流公司承運旭某物流公司貨物時發生交通事故，導致貨物被燒毀。某物流公司支付48萬元貨損后，第一次向某財險上海分公司提出索賠申請，該保險公司出具《賠付意向及權益轉讓書》載明：本案賠款金額為本次事故的最終賠付金額，賠付后某物流公司不再就本次事故向保險人提出任何形式的索賠。后因該次事故損失未得到完全賠付，某物流公司再次向旭某物流公司支付45萬元剩余損失?，F某物流公司就剩余損失第二次向某財險上海分公司主張理賠。

【裁判結果】

兩江新區（自貿區）法院一審判決某財險上海分公司支付某物流公司后續保險賠償金。宣判后，某財險上海分公司不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

【裁判觀點】

兩江新區（自貿區）法院經審理認為，《賠付意向及權益轉讓書》系某財險上海分公司制作的格式文本，且結合相關事實能夠認定該單證僅系為申請理賠付款而形成的賠付程序性資料，盡管其中記載了“本案賠款金額為本次事故的最終賠付金額，賠付后某物流公司不再就本次事故向保險人提出任何形式的索賠”等內容，但該條款系涉及免責內容的格式條款，且過度限制了投保人的主要權利，某財險上海分公司并未對此作相應提示說明，不能以此為由主張其已免除后續的保險賠付責任。

案例八

投保人在關聯保險機構連續投保人身保險，后續承保機構不得僅以適用保險條款相同為由，主張免除其提示說明義務

——張某訴某壽險重慶分公司、某財險長壽支公司人身保險合同糾紛案

【基本案情】

2019年7月9日至2021年7月9日，張某的配偶羅某在某壽險重慶分公司為張某投保人身保險，其中約定保險責任免賠情形包括“被保險人所患既往癥等”，“既往癥”是指在主險合同生效之前罹患的被保險人已知或應該知道的有關疾病或癥狀。2021年7月9日起，羅某開始在某財險長壽支公司為本人和張某投保人身保險。后張某入院治療，經診斷為神經根型頸椎病、頸椎間盤突出，張某向某財險長壽支公司申請理賠，某財險長壽支公司主張本次所投保人身保險直接適用此前羅某與某壽險重慶分公司所訂立的保險條款，故未再針對包含“既往癥”免責條款在內的保險條款向投保人另行告知和提示說明，本次保險事故屬于前述約定的“既往癥”免責情形，遂拒絕理賠。

【裁判結果】

兩江新區（自貿區）法院一審判決某財險長壽支公司向張某支付保險金。該判決已發生法律效力。

【裁判觀點】

根據《保險法》第十七條第二款規定，某財險長壽支公司主張張某所患疾病系“既往癥”免責情形，其不僅應當就相應免責條款作出足以引起投保人注意的提示，同時應當針對條款內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。但是，某財險長壽支公司主張案涉保險合同適用羅某此前在某壽險重慶分公司處投保人身保險的保險條款，并自認其未再就此條款向投保人另行告知，也未就“既往癥”免責條款進行單獨說明。然而前后兩份人身保險的承保主體并不相同，保險憑證約定的險種、保費、被保險人也存在差異，故即使適用同一保險條款，某財險長壽支公司也仍須履行法定的對免責條款的提示和明確說明義務。因此，應當認定案涉免責條款不發生法律效力，某財險長壽支公司仍需承擔保險責任。

案例九

被保險人與第三者就被保險人的賠償責任達成和解協議，未經保險人認可，保險人主張對保險責任范圍及賠償數額重新予以核定的，人民法院應予支持

——某體育公司與某財險重慶分公司及第三人夏甲、夏乙、夏丙人身保險合同糾紛案

【基本案情】

某體育公司就其經營的泳池投保了游泳池（館）公眾責任保險，唐某某在該泳池內游泳時溺水死亡。唐某某近親屬與某體育公司達成《賠償協議書》，某體育公司自愿就唐某某的死亡承擔全部賠償責任并支付賠償金70萬元。其后，雙方向某財險重慶分公司申請理賠，某財險重慶分公司核定唐某某死亡保險事故定損金額為626992元，扣除免賠額62699.2元，核定某體育公司的責任比例為50%，并按照保險合同約定支付理賠金額282146.4元。某體育公司不服以上賠償責任比例，起訴要求某財險重慶分公司按照100%的責任比例，向死者家屬支付剩余50%責任部分的保險金282146.4元。

【裁判結果】

兩江新區（自貿區）法院一審判決某財險重慶分公司向夏甲、夏乙、夏丙支付保險金112858.56元，駁回某體育公司的其他訴訟請求。宣判后，雙方均未上訴，該判決已發生法律效力。

【裁判觀點】

《最高人民法院關于適用

<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（四）》第十九條第二款規定，被保險人與第三者就被保險人的賠償責任達成和解協議，未經保險人認可，保險人主張對保險責任范圍及賠償數額重新予以核定的，人民法院應予支持。本案中，某體育公司自行與死者家屬達成賠償協議，該協議未經保險人認可，對保險人不產生約束力，保險人可以主張重新核定保險責任范圍及賠償數額。某體育公司未盡安全保障義務，對溺亡的損失應當承擔賠償責任；唐某某自身也存在一定過錯，可以減輕侵權人的責任。綜合雙方的過錯程度，確定由某體育公司承擔70%的賠償責任，唐某某自己承擔30%責任，鑒于某體育公司已核定支付50%責任部分對應的保險金，故判決某財險重慶分公司支付其余20%責任部分對應保險金。

案例十

非營運車輛從事網約車營運活動，致使危險程度顯著增加的，保險人不承擔賠償責任

——某財險渝北支公司與梁某、某財險重慶分公司保險人代位求償權糾紛案

【基本案情】

梁某在“嘀嗒”平臺從事順風車業務，并向某財險重慶分公司投保機動車商業保險。2021年12月，梁某駕駛案涉車輛與汪某駕駛的小型客車碰撞，經公安交警部門認定，梁某負全部責任。事發時，梁某正從事順風車業務，車上的四位乘客均以拼單方式搭乘，搭乘路線、起始點均不同。根據“嘀嗒”平臺接單記錄顯示，案涉車輛事發前六個月共接單121次，事發前一個月，梁某每天平均接單1至7次不等，接單時間大多分布在8時至22時，始發地與目的地較為分散。某財險渝北支公司將汪某車輛修理費理賠完畢后，行使保險人代位求償權要求梁某及某財險重慶分公司支付相應賠償金。

【裁判結果】

兩江新區（自貿區）法院一審判決由梁某向某財險渝北支公司支付賠償金。該判決現已發生法律效力。

【裁判觀點】

被保險人以私家車從事順風車業務的行為是否應認定為致使保險標的危險程度顯著增加的行為、保險人是否應在商業險范圍內承擔保險責任，應結合車輛的出行頻率、行使線路、出行目的等事實予以綜合認定。本案中，梁某未對案涉車輛的出行目的和線路作出合理解釋，事發時搭乘4位乘客的出發地和目的地均不相同，且事故發生前梁某接單呈現次數多、頻率高、時間跨度大的特點，案涉車輛在事發前及事發時進行營運的行為，實質上屬于改變車輛性質、致使保險標的危險程度顯著增加的行為，且梁某并未就上述行為通知保險人，故因保險標的危險程度顯著增加而發生的保險事故，保險人不承擔賠償責任。

原標題：《江北區法院聯合兩江新區（自貿區）法院發布保險類糾紛典型案例》

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