沒在“指定醫院”就醫，保險公司拒賠？

2023-12-11 17:23

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務

投保人住院治療后申請保險理賠，保險公司卻稱按保險合同約定，在非指定醫院就醫不予理賠。保險公司是否有權拒賠？

基本案情

2018年4月25日，原告吳某系未成年人，其父為其在被告保險公司投保了重大疾病保險和附加住院醫療保險等。2019年12月和2020年6月，原告因患白駁風（或散發型白癜風）在武漢某中醫白癜風醫院住院治療，用去醫療費5萬余元。原告向保險公司申請理賠時，保險公司以該醫院非保險公司指定醫院而拒賠。

裁判結果

一審法院認為：公民的生命權、健康權屬于公民最重要最基本的權利之一，醫療救治權是公民生命健康權的重要內容，公民有自主選擇醫療救治的基本權利，其中包括對醫療機構的自主選擇，這是該項基本權利的應有之義，保險公司對該項權利不應當以任何形式作出限制，否則有違法律對公民基本權利的保護和社會公序良俗。因此，案涉指定醫療機構的保險條款對投保人和保險人不發生效力。經調解不成遂判決保險公司給付保險金。保險公司上訴，二審維持原判。

法官說法

保險合同系平等主體之間締結的民事合同，但由于保險合同的相對專業性，保險公司往往利用其行業優勢地位以格式條款的形式對投保人或被保險的正當權利作出限制，需要投保人在選擇保險險種時盡到應有的謹慎注意義務，要求保險公司提供完整的保險條款，仔細閱讀，防患于未然。在發生糾紛后，要善于運用法律武器依法維護自身合法權益。