魯法案例【2023】670

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案情簡介

2018年起，王某兒子為其在被告保險公司處投保“人人安康”百萬醫療保險一份，保險期間1年，每年續保至2024年。保單特別約定載明：被保險人屬于續保投保的，續保保障項目在本保險合同項下無等待期。

2021年，原告患舌惡性腫瘤多次住院治療，保險公司在賠付第一次醫療費后 ，拒絕賠付剩余住院醫療費5萬余元。并主張投保人在投保時并未將被保險人已患有相關疾病在人保公司健康詢問時予以如實告知，原告系帶病投保，保險公司不予理賠。

法院審理

經本院審理后，依法作出民事判決，判決被告保險公司于本判決生效后五日內賠付給王某保險金五萬余元。宣判后，被告保險公司提起上訴，臨沂市中級人民法院二審判決，駁回上訴，維持原判。

法官說法

當事人應當按照約定全面履行自己的義務，當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。《中華人民共和國保險法》第十三條規定，投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。依法成立的保險合同，自成立時生效。第十四條規定，保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。原告親屬在被告處投保的人人安康百萬醫療保險，系雙方的真實意思表示，合法有效。被告應按照合同約定履行保險責任。原告作為被保險人，發生保險事項，根據保險合同約定，屬于保險人賠償責任的范圍，被告應予賠償，故對原告要求被告支付保險金的訴訟請求，應予以支持。

對于被告辯稱的投保人在投保時未履行如實告知義務保險公司不承擔理賠責任的主張。《中華人民共和國保險法》第十六條規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。《最高人民法院關于適用

<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第八條規定，保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。本案中，被告未提交證據證實投保人在投保時患有該項疾病。即使投保人在投保時未告知原告患有高血壓等疾病，但投保人自2018年開始投保，連續續保6年。保險事故發生時已超過二年，被告保險公司不得解除合同。故，被告的答辯意見不成立。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》第十三條 投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。

保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內容。

依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。

第十四條 保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。

第十五條 除本法另有規定或者保險合同另有約定外，保險合同成立后，投保人可以解除合同，保險人不得解除合同。

第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

原標題：《續保投保時，投保人是否有義務主動向保險人告知被保險人的健康、職業、醫療等事項變化情況？》

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